Annales françaises de Médecine d’urgence

Annales françaises de Médecine d’urgence
Volume 7. N°5

Cricothyroïdotomie par technique SMS (Scalpel, Mandrin long béquillé, Sonde d’intubation).
Antoine Duwat, et al. Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris. antoineduwat@hotmail.com
La technique décrite ici est plus spécialement destinée à être une alternative aux intubations difficiles en situation d’exception et afflux massif de victime. L’obstruction des voies aériennes supérieures est une cause réversible de décès rapide après un traumatisme. L’abord trachéal se fait par incision horizontale de la membrane intercricothyroïdienne, puis rotation à 90° pour incision caudale de cette membrane. L’introduction d’un mandrin béquillé permettra d’avoir un guide pour la mise en place d’une sonde d’intubation de 6,0 mm. Le mandrin est ensuite retiré et le ballonnet de la sonde gonflé pour protéger les voies aériennes.

Prise en charge des plaies en structure d’urgence
Recommandations SFMU et SFFPC
Nous retenons quelques points importants

Place de l’antibiothérapie
La flore commensale cutanée qui contamine la plaie limite par compétition la colonisation par des agents pathogènes exogènes. Les prélèvements superficiels ne sont pas indiqués. L’antibiothérapie locale n’a pas d’indication. Un traitement antibiotique probabiliste peut être envisagé en cas :
– de signes cliniques d’infection régionale ou systémique
– de prise en charge au delà de 24h
– d’inoculum bactérien important et profond
– de terrain à risque
– d’orifice d’entré de petite taille, et de mécanisme vulnérant profond.

Traumatismes pénétrants
L’agent vulnérant en place n’est retiré qu’après avis du chirurgien. Le patient instable est orienté en salle de déchocage. Le scanner injecté est l’examen de référence pour un bilan lésionnel exhaustif.

Les morsures
Elle sont responsables de plaies contuses et souillées avec d’infection >30%. Les chiens et chats sont responsables d’infection à Pasteurella multicida, qui se manifestent en moins de 12 heures. Le tétanos doit bien sûr être évoqué. Les morsures humaines sont responsables éventuellement de transmission virale (hépatites B et c, VIH). L’antibiothérapie empirique, même sans consensus fort, reste la règle.

Dans la presse

Annals of Emergency Medicine.

Vol.70. N°3

Ropivacaine en injections intramusculaires paracervicales pour chépalées chez l’enfant.

Susan K. Yaeger, et al. Pittsburgh.

Au décours de cette étude randomisée ropivacaine versus placebo, les auteurs concluent que cette thérapeutique n’est efficace que chez un enfant sur trois. La même efficacité est notée avec une injection de sérum salé !

 

Arrêt de la réanimation après un arrêt cardiaque extrahospitalier.

Brian Gruneau, et al. Vancouver.

Pour faciliter la édcision d’arrêt d’une réanimation post arrêt cardiaque, une régle a été édictée : TOR Rule (Universal Termination of Resuscitation Rule. Trois critères la composent, arrêt sans témoin, pas d’indication de choc électrique, pas de reprise d’une circulation spontanée. Les auteurs ont analysés 6 994 dossiers d’arrêt cardiaque préhospitalier. La TOR rule, dans ce panel, a faussement indiqué un arrêt des gestes de réanimation dans 2,1% des cas, lorsqu’elle était appliquée après 6 minutes. Il paraît judicieux de prolonger ce délai avant de l’appliquer !

 

Take-Home Message

 

L’addition d’agents anticholinergiques à des bétâ 2 agonistes améliore la fonction respiratoire (-6, 4%), mais est aussi associée à une augmentation d’effets secondaires (bouche sèche, anxiété).

Revue de la littérature par Michael Gottlieb, et Matthew J. Kuhns

 

 

 

Etude de pratiques sur le rôle de l’échographie dans la prise en charge des urgences préhospitalières

P.Leveque1, H.Fétissof2, JP. Page3.

1 Pierre Leveque

Antenne médicale de Vannes, 3e RIMa, quartier Foch Delestraint, BP 568, 56000 Vannes, France.

Centre Hospitalier Bretagne Atlantique SAMU 56, 20 boulevard du Général Guillaudot, 56000 Vannes, France.

2 Hélène Fétissof

Hôpital d’Instruction des Armées de Bégin Réanimation, 69 avenue de Paris, 94160 Saint Mandé, France.

3 Jean-Philippe Page

Centre de Lutte contre le Cancer de la Région Auvergne Jean Perrin Département d’anesthésie-réanimation, 58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Association nationale des médecins et sauveteurs en montagne.

 

 

TITRE

Etude de pratiques sur le rôle de l’échographie dans la prise en charge des urgences préhospitalières

Study of practices in the role of ultrasound in the management of prehospital emergencies

Rôle de l’échographie en préhospitalier

RESUME

L’utilisation de l’échographie clinique en médecine d’urgence (ECMU) est devenue incontournable. La modernisation des échographes et l’amélioration de leur portabilité, permettent leur utilisation dès la phase préhospitalière. L’objectif principal de l’étude était de caractériser les domaines d’application de l’ECMU utilisés en préhospitalier.

Sujets et Méthodes : Il s’agissait d’une étude descriptive réalisée en France entre juin et aout 2016. Un questionnaire en ligne était diffusé à l’ensemble des médecins participant aux urgences préhospitalières via le site internet de la Société Française de Médecine d’Urgence.

Résultats : Parmi les 303 médecins inclus dans l’étude, 73 % disposaient d’un échographe en préhospitalier. Cinquante-six pourcents d’entre eux réalisaient des échographies dans leur activité de médecine d’urgence préhospitalière. Les champs de compétences les plus utilisés étaient la recherche d’un épanchement péritonéal, pleural et péricardique (entre 85 et 97%). L’échographie contextuelle était utilisée avec l’application la plus courante de l’eFAST échographie (64 %). L’échographie interventionnelle était peu utilisée (41%). L’absence d’appareil disponible (36 %) et les conditions environnementales singulières (40 %) étaient les principales limites à son utilisation.

Conclusion : L’ECMU tient une place centrale dans la pratique des urgentistes conformément aux recommandations. Des études randomisées, démontrant son bénéfice dans la prise en charge des patients, sont attendues. L’uniformisation des formations et l’amélioration technique du matériel devraient élargir l’utilisation de cette technique. La télétransmission des images pourrait apporter une aide précieuse aux praticiens sur le terrain mais aussi aux spécialistes en attente de prise en charge le patient.

Mots clés Echographie, préhospitalier, médecine d’urgence, étude de pratique

ABSTRACT

The use of ultrasound (US) in emergency medicine (EM) has become a must. The modernization of ultrasound scanners and the improvement of their portability allow them to be used in the prehospital phase. The main objective of the study was to characterize the areas of application of the US in EM in prehospital settings.

Procedure: This was a descriptive study carried out in France between June and August 2016. An on-line questionnaire was distributed to all doctors participating in prehospital emergencies via the website of the Société Française de Médecine d’Urgence.

Results: Of the 303 physicians included in the study, 73% had a prehospital US system. Fifty-six percent of them performed US in their prehospital emergency medicine activity. The most widely used fields of competence were the search for peritoneal, pleural and pericardial effusion (between 85 and 97%). Contextual US was used with the most common application of eFAST (64%). Interventional US was little used (41%). The lack of equipment available (36%) and the singular environmental conditions (40%) were the main limitations to its use.

Conclusion: The US in EM plays a central role in the practice of emergency medicine in accordance with the recommendations. Randomized studies demonstrating its benefit in the management of patients are expected. The standardization of training and the technical improvement of the equipment should widen the use of this technique. Teletransmission of images could provide valuable assistance to practitioners in the field, but also to specialists preparing to take charge of the patient.

Keywords Ultrasound, prehospital care, emergency medicine, study of practices.

 

 

INTRODUCTION

L’utilisation de l’échographie clinique en médecine d’urgence (ECMU) est devenue aujourd’hui incontournable. L’ECMU en répondant à des questions le plus souvent binaires par des images cibles permet de guider la stratégie thérapeutique, de surveiller et d’orienter les patients dans la pratique de la médecine d’urgence1,2. La formation à l’ECMU est largement intégrée à la formation de médecine d’urgence mais reste hétérogène en France selon le parcours suivi par les médecins.

En 2016, la Société française de médecine d’urgence (SFMU) a ainsi édité des recommandations décrivant le champ d’investigation de l’ECMU et les modalités de formation3.

La modernisation des échographes et l’amélioration constante de leur portabilité, permettent leur utilisation dès la phase préhospitalière4,5.

Une étude réalisée en 2011 auprès de tous les Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR) de France montrait qu’un échographe équipait 9% des structures de préhospitalier et que 12% projetaient de s’en doter. Cette étude décrivait également les applications de l’ECMU les plus utilisées6.

Cinq ans plus tard et en lien avec les recommandations récemment publiées3, nous avons mené cette étude dont le but est de caractériser les domaines d’application utilisés de l’échographie de médecine d’urgence en préhospitalier en France.

SUJETS ET METHODES

I.         Type d’étude

Il s’agissait d’une étude descriptive sur l’utilisation de l’échographie de médecine d’urgence en préhospitalier en France réalisée à l’aide d’un questionnaire adressé à un large panel d’urgentistes.

II.         Objectifs

  • L’objectif principal de l’étude était de caractériser les domaines d’application utilisés de l’échographie de médecine d’urgence en préhospitalier en France

Les objectifs secondaires de l’étude s’intéressaient à :

  • Déterminer la fréquence des structures préhospitalières équipées d’échographes d’urgence ;
  • Identifier le type de formation en échographie suivi par les médecins participant au préhospitalier ;
  • Définir les éventuels facteurs limitants de l’utilisation de l’échographie en préhospitalier et le ressenti des médecins sur son apport en préhospitalier.

III.         Population

L’étude a été réalisée grâce à la diffusion d’un questionnaire en ligne de type Google Forms, adressé à l’ensemble des médecins participants aux urgences préhospitalières en France via le site internet de la SFMU.

IV.         Le questionnaire

L’étude a été conduite sur 2 mois du 20 juin 2016, date de diffusion du questionnaire, au 20 aout 2016, date limite de retour des réponses incluses.

Le questionnaire comprenait 24 items réparti en 3 champs :

– caractéristiques épidémiologiques des médecins interrogés : durée d’exercice de la médecine d’urgence, lieu et type de structure d’exercice, pratique professionnelle quotidienne, structure d’exercice des urgences préhospitalières, formation reçue en échographie, fréquence d’utilisation de l’échographie.

– pratique de l’échographie de médecine d’urgence en préhospitalier : dotation d’un échographe et qualité de l’appareil, réalisation d’échographie de médecine d’urgence, champs de compétence utilisés, contexte d’utilisation, échographie interventionnelle, lieu et fréquence d’utilisation, ressenti sur l’apport de l’échographie et facteurs limitants.

– espace d’expression libre sur le sujet.

V.         Analyse statistique

Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne (distribution modale). Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage. Le test du χ² a été utilisé pour les données catégoriques (ou le test de Kruskal-Wallis si les conditions de validité du test χ² n’étaient pas remplies). Les Odds ratios ont été exprimés avec un intervalle de confiance IC à 95 %. Les différences observées ont été considérées comme statistiquement significatives lorsque p < 0.05.

L’analyse statistique a été réalisée en utilisant BiostaTGV par INSERM-UPMC U707 (en ligne).

RESULTATS

Trois cent trois médecins participant à la prise en charge des urgences préhospitalières ont été inclus dans cette étude. Dix-sept participants ont été exclus du fait de l’absence d’activité préhospitalière. La durée moyenne d’exercice de la médecine d’urgence des médecins interrogés était de 11 ans. Un peu plus de la moitié de l’échantillon (51 %) avait moins de 10 ans d’exercice.

Les médecins étaient issus de l’ensemble des départements de France métropolitaine et outremer. La quasi-totalité des médecins (96 %) travaillait dans le secteur public.

Une large majorité de ces médecins (90 %) déclaraient participer à la prise en charge des urgences préhospitalières au quotidien ; 65 % d’entre eux participaient également à la prise en charge des urgences hospitalières et 15 % faisaient de la médecine générale. Dans une plus faible proportion, les médecins exerçaient une activité d’anesthésie (9 %), de soins continus (8 %) ou de réanimation (6 %).

Une large majorité des médecins interrogés (86 %) exerçait la médecine d’urgence préhospitalière au profit des SMUR, le reste de l’échantillon l’exerçant au profit des Services Départementaux d’Incendie et de Secours (SDIS) et du Service de Santé des Armées (SSA).

Plus de deux-tiers de l’échantillon (68 %) avaient suivi une formation rapide formalisée type PREP (Programme Rapide d’Echographie du Polytraumatisé), un peu moins d’un tiers (31 %) détenait un diplôme universitaire. Dix pourcents des médecins n’avaient aucune formation à l’échographie.

Dans l’échantillon interrogé, 30 % des médecins réalisaient des échographies de façon quotidienne et 29 % l’utilisaient de façon hebdomadaire. Dix-huit pourcents déclaraient ne réaliser que quelques échographies par mois. Enfin 9 % n’utilisaient jamais l’échographie. La fréquence moyenne d’utilisation de l’échographie était statistiquement liée à l’expérience en médecine d’urgence (p=0.03), à la pratique professionnelle habituelle (p=3.26E-9) et à la formation en échographie (p=5.43E-14).

Pratique de l’échographie en médecine d’urgence préhospitalière :

Plus de deux-tiers (73 %) des médecins disposaient d’un échographe dans leur structure de médicalisation en préhospitalier. Cette disponibilité était statistiquement liée à la structure (p=0.03).

Seule la moitié (56 %) réalisait des échographies dans leur activité de médecine d’urgence préhospitalière. La réalisation d’échographie en préhospitalier n’était pas statistiquement liée à l’expérience en médecine d’urgence (p=0.20), à la pratique professionnelle habituelle (p=0.10) ni à la formation en échographie (p=0.10).

Les champs de compétences de l’échographie utilisés en préhospitalier étaient la recherche d’un épanchement péritonéal dans 97 % des cas ; d’un épanchement pleural liquidien (90 %), d’un épanchement péricardique (89 %) et d’un épanchement gazeux (85 %) ; l’évaluation empirique de la fraction d’éjection du ventricule gauche (62%), de la dilatation du ventricule droit (54 %), la reconnaissance des lignes A et B dans le cadre de l’œdème aigue du poumon (53 %), la recherche et la mesure de la veine cave inférieure (49%) et la recherche d’un anévrysme de l’aorte abdominale (47 %) ; l’utilisation d’autres champs de compétences telles que la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles, d’une dilatation vésicale, d’une condensation pulmonaire, d’une thrombose veineuse profonde, d’une hypertension intracrânienne par doppler transcrânien ou d’une fracture était moins fréquente en préhospitalier (entre 19 à 30 %) (Figure 1).

L’échographie contextuelle était utilisée par la majorité des médecins en préhospitalier avec 64 % d’entre eux pour la prise en charge du traumatisé sévère (eFAST échographie) ; 41 % dans l’état de choc, 32 % dans la prise en charge de la dyspnée, 24 % dans celle de l’arrêt cardiaque et 17 % dans celle de la douleur thoracique. Un peu moins d’un tiers d’entre eux ne réalisait pas d’échographie contextuelle (27 %) (Figure 2).

L’utilisation de l’échographie interventionnelle en préhospitalier était moins fréquente : plus de la moitié ne l’utilisait pas (59 %). Un quart des médecins l’utilisait pour la mise en place d’une voie veineuse périphérique et moins d’un cinquième dans la réalisation des anesthésies locorégionales (ALR) (entre 6 à 17 % selon le type d’ALR).

Parmi les médecins réalisant des échographies en préhospitalier, la moitié (49 %) jugeait la qualité de l’échographe miniaturisé transportable comme moyenne et un peu plus d’un tiers (39 %) comme bonne.

L’échographie en préhospitalier était réalisée par les urgentistes sur le terrain (83 %) comme pendant dans le transport (77 % par voie terrestre et 26 % par voie héliportée).

Parmi les médecins réalisant des échographies en préhospitalier, 40 % l’utilisaient parfois contre 38 % souvent. Quinze pourcents d’entre eux déclaraient l’utiliser rarement.

Une large majorité des médecins pensait que l’utilisation de l’échographie en préhospitalier permettait d’adapter la stratégie thérapeutique (85 %) et de modifier l’orientation des patients (75 %). Le rôle de l’échographie dans l’accélération de la prise en charge des patients en préhospitalier n’était pas clairement établi pour 44 % d’entre eux.

Les facteurs limitants l’utilisation de l’échographie en préhospitalier étaient pour un peu plus d’un tiers (36 %) des médecins l’absence d’appareil disponible. Quarante pourcents des urgentistes rapportaient des conditions environnementales peu ou pas compatibles, 23 % un manque de temps et 20 % un appareil peu ou inadapté limitant leur utilisation de l’échographie en préhospitalier. Pour 14 % d’entre eux, l’absence de formation était un frein à l’utilisation de l’échographie (Figure 3).

DISCUSSION

Les 303 réponses incluses font de cette étude un des effectifs les plus importants sur le sujet 7, 8.

L’échantillon interrogé était représentatif de la population exerçant la médecine d’urgence en France, en termes de type, secteur d’exercice et répartition géographique des médecins9 ; Le degré d’implication plus important des jeunes médecins pour l’utilisation de l’échographie et un probable biais de recrutement expliquent que la majorité des praticiens ayant répondu au questionnaire aient moins de 10 ans d’exercice ce qui n’est pas représentatif de la population de médecins urgentistes 9.

Quatre-vingt-dix pourcents des médecins interrogés avaient bénéficié d’une formation à l’échographie. Un faible pourcentage de médecins urgentistes n’a cependant aucune formation à la pratique de l’échographie notamment lorsqu’ils travaillent dans une structure hospitalière de petite taille. L’apprentissage de l’échographie est un domaine incontournable faisant partie intégrante du programme du diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence10 mais peu uniformisé puisqu’il peut s’inscrire dans le cadre d’un diplôme universitaire, d’une formation hospitalière, ou d’une formation continue3.

Malgré la démocratisation de la formation à l’échographie, la majorité des praticiens ne réalisent que quelques examens par mois. Afin d’élargir la pratique de l’échographie, plusieurs axes d’amélioration semblent possibles. Tout d’abord il est nécessaire de réaliser des formations les plus concrètes possibles alliant théorie et pratique11. D’autre part, l’entretien des compétences par le biais d’une pratique régulière de l’échographie correspond à un accord fort des recommandations nationales3. L’instauration de formations complémentaires, ou de stages de recyclage permettraient d’aller dans ce sens. Nous avons remarqué dans cette étude que plus un médecin est expérimenté plus cela facilite la pratique de l’échographie au quotidien. Afin de favoriser l’utilisation plus systématique de l’échographie, la SFMU recommande le choix d’un médecin référent en échographie au sein du service, qui par son expérience et ses connaissances approfondies serait un élément moteur pour son utilisation3. Le manque de disponibilité de l’appareil d’échographie et le manque de temps sont également rapportés par les praticiens comme d’autres explications à cette utilisation trop peu fréquente.

Vingt-sept pourcents des médecins déclaraient ne pas disposer d’appareil d’échographie dans leur structure d’urgences préhospitalières. Chaque unité mobile hospitalière devrait pouvoir disposer d’un échographe dédié3. La disponibilité des appareils d’échographie est d’autant plus importante que la structure hospitalière est développée. Le budget important que représentent l’achat et l’entretien de ces appareils pour les structures hospitalières de petite taille peut expliquer leur manque d’équipement.

Pratique de l’échographie en médecine d’urgence préhospitalière :

Les champs de compétence de l’échographie utilisés par les médecins en préhospitalier sont en accord avec les dernières recommandations de la SFMU3.

La recherche de l’épanchement péritonéal est le principal élément diagnostic recherché en échographie par le médecin urgentiste en préhospitalier. Il s’agissait en effet de l’utilisation initiale de l’échographie par les urgentistes12 et il s’agit toujours d’une des priorités de la SFMU3. La démocratisation de l’utilisation de l’échographie par les médecins urgentistes a permis d’accroitre la variété des diagnostics recherchés : épanchement pleural liquidien ou gazeux, épanchement péricardique. Ils sont recherchés dans la majorité des cas3. La sensibilité de l’échographie et même sa supériorité sur l’examen clinique, ainsi que la rapidité de la courbe d’apprentissage expliquent l’utilité de l’échographie préhospitalière pour ces diagnostics3, 13.

L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche, la recherche d’une dilatation des cavités droites, la mesure de la veine cave inférieure, la recherche d’un anévrysme de l’aorte abdominale et l’identification des lignes A et B pulmonaires sont recherchés dans une proportion inférieure aux trois diagnostics précédemment cités malgré les recommandations de la SFMU3. Pourtant dès 1994, les américains retenaient 5 indications à l’échocardiographie préhospitalière : identification d’une activité cardiaque, visualisation du péricarde, visualisation de l’aorte abdominale, évaluation de la fonction ventriculaire gauche, recherche d’une dilatation des cavités droites14.

La recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles, d’une dilatation vésicale, d’une condensation pulmonaire, d’une thrombose veineuse profonde, d’une hypertension intracrânienne par doppler trans crânien ou d’une fracture étaient anecdotiques. L’identification de ces diagnostics nécessite une formation plus approfondie, un temps de réalisation plus long ainsi qu’une fonction doppler15. Ayant moins d’impact immédiat sur le plan thérapeutique et sur l’orientation du patient leur recherche semble moins adaptée au contexte préhospitalier.

La SFMU recommande fortement aux médecins urgentistes de savoir utiliser l’échographie dans le cadre d’un algorithme de prise en charge d’une détresse vitale. L’échographie contextuelle est utilisée par la majorité des praticiens dans le cadre de la prise en charge du patient polytraumatisé. L’eFAST échographie occupe une place centrale dans les formations dédiées à l’échographie. Cette technique rapide et non invasive améliore le triage des polytraumatisés13, 16.

L’utilisation de l’échographie contextuelle reste plus rare lorsqu’il s’agit d’un état de choc, de la prise en charge d’une dyspnée, d’un arrêt cardiaque ou d’une douleur thoracique. Ces algorithmes ont été introduits secondairement à l’eFAST au sein des formations d’échographie, expliquant que les praticiens soient moins entraînés à leur utilisation. Dans tous les cas, il ne s’agit pas de réaliser des diagnostics précis, mais de réaliser un triage pouvant changer l’orientation immédiate d’un patient ou réaliser un traitement d’urgence17.

Malgré la possibilité de sécuriser les gestes techniques urgents, l’échographie interventionnelle en préhospitalier reste très peu utilisée18. Cette pratique nécessite une formation et un entrainement plus importants, un temps d’intervention plus long et une maîtrise des conditions d’asepsie peu compatibles lors des urgences préhospitalières.

Parmi les praticiens, un tiers d’entre eux considéraient que l’image échographique était de bonne qualité et la moitié d’entre eux la jugeait moyenne. Ceci témoigne à la fois des progrès réalisés en terme de portabilité, de miniaturisation et de qualité de l’image mais également que le niveau de technicité requis est encore insuffisant afin de satisfaire les praticiens. Une des limites de cette étude est de ne pas connaître la marque des appareils utilisés.

Le rôle de l’échographie préhospitalière dans la stratégie thérapeutique immédiate et l’orientation des patients convainc désormais la grande majorité des médecins. Dans l’étude de Benenati et al5, il est montré que la réalisation d’une échographie lors de la prise en charge préhospitalière, modifiait dans 17,1 % des cas l’orientation du patient, modifiait le diagnostic dans 21,4 % des cas et influait sur la prise en charge thérapeutique dans 14,8 % des cas. Il a été montré dans différentes études que le temps moyen de réalisation d’une échographie en préhospitalier était de 1 à 6 minutes ne rallongeant pas le délai de prise en charge5, 19. A l’heure actuelle, aucune étude randomisée ne montre le bénéfice de l’utilisation de l’échographie en préhospitalier chez le patient non traumatisé17. Les études réalisées sur le sujet sont non randomisées, très hétérogènes en terme de méthodologie et comportent de nombreux biais17.

D’après nos résultats, le frein majeur à l’utilisation de l’échographie en préhospitalier était lié au terrain environnemental peu compatible. Ces résultats sont concordants avec la littérature17. Bruit, manque de place, excès ou manque de luminosité, temps d’intervention limité, ambiance froide font toute la singularité de l’univers préhospitalier. Malgré les progrès récents, de nouvelles améliorations sont attendues telles que l’ultra portabilité, la qualité de l’image, la robustesse, l’étanchéité, l’autonomie de la batterie, le temps de mise en route. Dans une ambiance sonore forte, l’échographie peut remplacer le stéthoscope pour l’examen clinique cardio pulmonaire12. Des limites peuvent également être liées au conditionnement du patient laissant peu d’accessibilité aux zones d’échographie : attelle cervico thoracique, matelas coquille, espace confiné d’une ambulance ou d’un hélicoptère. Par ailleurs le manque de disponibilité des appareils d’échographie apparait également comme une limite à son utilisation. Chaque SMUR doit être doté d’un appareil d’échographie dédié aux urgences préhospitalières comme le rappelle les dernières recommandations des sociétés savantes3. Un faible pourcentage de médecin n’utilise pas cette technique du fait de l’absence de formation. Ce phénomène devrait disparaître, la formation à l’échographie occupant une place prépondérante au sein du parcours d’urgentiste. Malgré l’obtention d’une formation, certains praticiens rencontrent des difficultés à l’intégrer dans leur pratique quotidienne. Il serait intéressant de réaliser au cours des formations de réels retours d’expériences avec images d’échographie, films obtenues sur le terrain, simulations haute-fidélité.

Une minorité de médecins urgentistes ne trouvent pas d’utilité à cette pratique pouvant obtenir rapidement un body scanner. Ceci est à pondérer en fonction des différences de délais d’obtention d’imagerie d’une région à l’autre. Dans un contexte urbain, l’échographie s’avère peu utile par rapport à un site plus isolé d’un plateau technique adapté. D’autres jugent l’utilisation de l’échographie trop chronophage et incohérente avec les formations à l’américaine type « scoop and run » (p.e. Advanced Trauma Life Support).

CONCLUSIONS

La place centrale de l’échographie au sein des recommandations nationales et internationales de médecine d’urgence est formelle. L’échographie embarquée constitue un véritable prolongement de l’examen clinique pour certains diagnostics identifiés. L’enjeu majeur de son utilisation est d’optimiser l’orientation du patient vers un plateau technique adapté et d’entreprendre des gestes thérapeutiques vitaux grâce à des opérateurs formés et entraînés. Afin que son utilisation se démocratise au quotidien dans la prise en charge préhospitalière, des progrès sont attendus dans différents domaines : formation, améliorations techniques du matériel d’échographie. A l’heure de la télétransmission, les images d’échographie réalisées en préhospitalier pourraient être visualisées en temps réel par le spécialiste de la structure hospitalière et apporter ainsi une aide précieuse aussi bien pour la prise en charge immédiate sur le terrain que pour la structure se préparant à prendre en charge le patient.

L’expérience des médecins militaires nous montre que l’échographie préhospitalière pourrait trouver sa place dans le cadre du triage en cas d’afflux massif de victimes, notamment en cas d’attentat. L’échographie permet alors de réaliser un tri parmi les blessés nécessitant une prise en charge urgente immédiate et ceux pouvant bénéficier de soins différés15.

 

 

RÉFÉRENCES

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  10. Ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche. Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d’études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine. Journal officiel, n°0100 du 28 avril 2017, 273p.
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(6-1) fig1 echo pre hosp

(6-2) fig2 echo pre hosp

(6-3) fig3 echo pre hosp