Annals of Emergency Medicine

Diagnosis of Traumatic Eye Injuries With Point-of-Care Ocular Ultrasonography in the Emergency Department

Seyedhossein Ojaghihaghighi, MDa, Kevin M. Lombardi, BAb, Steven Davis, MDb, Samad S. Vahdati, MDa, Rana Sorkhabi, MDa,c, Ali Pourmand, MD, MPHb,

pourmand@gwu.edu  

Study objective

Traumatic eye injuries are common emergency department presentations worldwide, and diagnosis may be delayed because of concurrent injuries and lack of guidelines in regard to the utility of clinical examination, computed tomography (CT), and point-of-care ultrasonography. In this study, we compare point-of-care ultrasonography with ophthalmologist clinical examination and CT for 6 types of traumatic eye injury.

Methods

We conducted a prospective cohort study evaluating patients with suspected traumatic eye injury who were recruited at an academic medical center in Tabriz, Iran. Each patient was evaluated by an emergency physician with point-of-care ultrasonography using a 7- to 15-MHz linear transducer, by a radiologist with orbital CT imaging, and by an ophthalmologist with a complete bedside ocular examination. Obtained results were tabulated. Sensitivity, specificity, and likelihood ratios were subsequently calculated. Cohen’s κ was assessed to evaluate the agreement between ocular point-of-care ultrasonography with orbital CT and point-of-care ultrasonography with complete bedside ocular examination.

Results

Two hundred thirty-two patients (351 eyes) with suspected traumatic eye injury were included. In all measures of accuracy, diagnosis by point-of-care ultrasonography compared favorably with CT and a complete bedside ocular examination by an ophthalmologist in the 6 ocular injury patterns included in this study. Compared with CT imaging, point-of-care ultrasonography provided a specificity of 99.4% (95% confidence interval [CI] 97.8% to 99.9%) and a sensitivity of 96.8% (95% CI 83.3% to 99.9%) in the diagnosis of lens dislocation, and a specificity of 99.7% (95% CI 98.3% to 100.0%) and sensitivity of 95.7% (95% CI 78.1% to 99.9%) in the diagnosis of retrobulbar hematoma. Compared with complete bedside ocular examination by an ophthalmologist, point-of-care ultrasonography provided a specificity of 98.7% (95% CI 96.7% to 99.6%) and sensitivity of 97.8% (95% CI 88.2% to 99.9%) in the diagnosis of vitreous hemorrhage. In all injury types, positive likelihood ratios were high and negative ones were low.

Conclusion

Point-of-care ultrasonography demonstrates high sensitivity and specificity in the diagnosis of traumatic eye injury, and represents a valuable diagnostic tool in addition to orbital CT and complete beside ocular examination by an ophthalmologist in the diagnosis of traumatic eye injury.

Analgésie

Prehospital Analgesia With Intranasal Ketamine (PAIN-K): A Randomized Double-Blind Trial in Adults

Presented at the Canadian Association of Emergency Physicians Scientific Assembly, May 2018, Calgary, Canada.

Gary Andolfatto, MDa,c,∗gandolfatto@gmail.com

Study objective

We compare intranasal ketamine with intranasal placebo in providing pain reduction at 30 minutes when added to usual paramedic care with nitrous oxide.

Methods

This was a randomized double-blind study of out-of-hospital patients with acute pain who reported a verbal numeric rating scale (VNRS) pain score greater than or equal to 5. Exclusion criteria were younger than 18 years, known ketamine intolerance, nontraumatic chest pain, altered mental status, pregnancy, and nasal occlusion. Patients received usual paramedic care and were randomized to receive either intranasal ketamine or intranasal saline solution at 0.75 mg/kg. The primary outcome was the proportion of patients with VNRS score reduction greater than or equal to 2 at 30 minutes. Secondary outcomes were pain reduction at 15 minutes, patient-reported comfort, satisfaction scores, nitrous oxide consumption, and incidence of adverse events.

Results

One hundred twenty subjects were enrolled. Seventy-six percent of intranasal ketamine patients versus 41% of placebo patients reported a greater than or equal to 2-point VNRS reduction at 30 minutes (difference 35%; 95% confidence interval 17% to 51%). Median VNRS reduction at 15 minutes was 2.0 and 1.0 and at 30 minutes was 3.0 and 1.0 for ketamine and placebo, respectively. Improved comfort at 15 and 30 minutes was reported for 75% versus 57% and 61% versus 46% of ketamine and placebo patients, respectively. Sixty-two percent of patients (95% confidence interval 49% to 73%) versus 20% (95% confidence interval 12% to 32%) reported adverse events with ketamine and placebo, respectively. Adverse events were minor, with no patients requiring physical or medical intervention.

Conclusion

Added to nitrous oxide, intranasal ketamine provides clinically significant pain reduction and improved comfort compared with intranasal placebo, with more minor adverse events.

 

Analgésie

Prehospital Analgesia With Intranasal Ketamine (PAIN-K): A Randomized Double-Blind Trial in Adults

Presented at the Canadian Association of Emergency Physicians Scientific Assembly, May 2018, Calgary, Canada.

Gary Andolfatto, MDa,c,∗gandolfatto@gmail.com

Study objective

We compare intranasal ketamine with intranasal placebo in providing pain reduction at 30 minutes when added to usual paramedic care with nitrous oxide.

Methods

This was a randomized double-blind study of out-of-hospital patients with acute pain who reported a verbal numeric rating scale (VNRS) pain score greater than or equal to 5. Exclusion criteria were younger than 18 years, known ketamine intolerance, nontraumatic chest pain, altered mental status, pregnancy, and nasal occlusion. Patients received usual paramedic care and were randomized to receive either intranasal ketamine or intranasal saline solution at 0.75 mg/kg. The primary outcome was the proportion of patients with VNRS score reduction greater than or equal to 2 at 30 minutes. Secondary outcomes were pain reduction at 15 minutes, patient-reported comfort, satisfaction scores, nitrous oxide consumption, and incidence of adverse events.

Results

One hundred twenty subjects were enrolled. Seventy-six percent of intranasal ketamine patients versus 41% of placebo patients reported a greater than or equal to 2-point VNRS reduction at 30 minutes (difference 35%; 95% confidence interval 17% to 51%). Median VNRS reduction at 15 minutes was 2.0 and 1.0 and at 30 minutes was 3.0 and 1.0 for ketamine and placebo, respectively. Improved comfort at 15 and 30 minutes was reported for 75% versus 57% and 61% versus 46% of ketamine and placebo patients, respectively. Sixty-two percent of patients (95% confidence interval 49% to 73%) versus 20% (95% confidence interval 12% to 32%) reported adverse events with ketamine and placebo, respectively. Adverse events were minor, with no patients requiring physical or medical intervention.

Conclusion

Added to nitrous oxide, intranasal ketamine provides clinically significant pain reduction and improved comfort compared with intranasal placebo, with more minor adverse events.

 

Embolie Pulmonaire

Grossesse: nouvel algorithme diagnostique de l’embolie pulmonaire

Par le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Chez les femmes enceintes, l’utilisation de l’algorithme spécifique YEARS couplé au dosage des D-dimères permet, dans 39% des cas, d’exclure un diagnostic d’embolie pulmonaire sans avoir recours à l’angioscannner, selon les résultats d’une étude multicentrique internationale. Sa performance varie toutefois selon le moment de la grossesse.

Les femmes enceintes présentent plus souvent des signes évocateurs d’une embolie pulmonaire, qui s’avèrent peu spécifiques dans cette population. Le diagnostic d’embolie se confirme ainsi dans moins de 5% des cas, contre 15 à 20% des cas dans la population générale. D’où la nécessité de critères diagnostiques en plus des D-dimères pour éviter les examens inutiles.

Conduite par Lizotte Van Der Pol (Leiden University Medical Center, Hollande) et ses collègues, l’étude ARTEMIS (Advanced diagnosticmanagement of suspected PE in pregnant patients) est une étude multicentrique internationale prospective qui a inclus 498 femmes enceintes prises en charge pour une suspicion d’embolie pulmonaire, en raison d’une douleur thoracique, d’une dyspnée, avec ou sans hémoptysie, ou d’une tachycardie.

Les femmes étaient âgées en moyenne de 30 ans et près de la moitié d’entre elles étaient dans leur dernier trimestre de grossesse.

 

Trois critères à évaluer

Pour évaluer le risque d’embolie, les chercheurs ont utilisé l’algorithme diagnostique YEARS, dont le protocole prévoit de rechercher des signes cliniques de thrombose veineuse profonde, la présence d’une hémoptysie et tient compte des facteurs de risques à l’examen de la patiente. Il est complété d’un dosage des D-dimères.

Le score YEARS est surtout performant chez les femmes incluses lors du premier tri-mestre de leur grossesse.

Si la patiente ne présente aucun des trois critères de l’algorithme, le diagnostic d’embolie pulmonaire est exclu et permet d’éviter le recours au scanner lorsque le taux de D-dimères est < 1 000 ng/ml. Avec des D-dimères ≥ 1 000 ng/mL, il est recommandé de recourir à l’angioscanner.

Si la patiente présente un ou plusieurs critères, l’examen par angioscanner est recommandé avec des D-dimères ≥ 500 ng/mL. En cas de D-dimères < 500 ng/mL, les auteurs écartaient également le diagnostic d’embolie et le scanner était annulé.

Chez les patientes souffrant d’une douleur au mollet ou présentant les signes d’une thrombose veineuse profonde, un écho-doppler veineux unilatéral (poplité et inguinal) était également réalisé. Parmi les femmes incluses, 19% (n=47) ont rapporté une douleur au mollet.

 

Efficace au premier trimestre

Le critère primaire de l’essai est la survenue, chez les patientes n’ayant pas eu de scanner, d’un accident thromboembolique dans les trois mois qui ont suivi l’inclusion. Le critère secondaire est le pourcentage d’angioscanners pulmonaires évités.

Au final, la moitié des patientes (n= 252) ne présentaient aucun des trois critères. Grâce à l’algorithme YEARS combiné au dosage des D-dimères, le diagnostic a été écarté chez 39% des femmes (n=195), sans recours à l’angioscanner pulmonaire. Une seule patiente a eu une phlébite au cours du suivi. Aucune n’a souffert d’embolie pulmonaire.

Notre algorithme apporte des preuves solides pour gérer en toute sécurité les cas de sus-picion d’embolie pulmonaire chez les femmes enceintes.

Le score YEARS est surtout performant chez les femmes incluses lors du premier trimestre de leur grossesse : parmi elles, 65% ont ainsi évité l’angioscanner, contre 32% chez celles prises en charge pendant leur troisième trimestre de grossesse.

Au total, 20 épisodes thrombo-emboliques ont été diagnostiqués chez les patientes de l’étude, soit une prévalence de 4%. Le doppler veineux de la jambe douloureuse a détecté un thrombus chez quatre femmes, tandis que le diagnostic a été posé chez les 16 autres patientes après examen par angioscanner pulmonaire.

 

Pneumonie

Guideline-Based Clinical Assessment Versus Procalcitonin-Guided Antibiotic Use in Pneumonia: A Pragmatic Randomized Trial

Emmanuel Montassier, MD, PhDa,et al,emmanuel.montassier@chu-nantes.fr

Correspondence information about the author MD, PhD Emmanuel Montassier

Study objective

Efforts to reduce unnecessary and unnecessarily long antibiotic treatment for community-acquired pneumonia have been attempted through use of procalcitonin and through guidelines based on serial clinical assessment. Our aim is to compare guideline-based clinical assessment– and procalcitonin algorithm–guided antibiotic use among patients with community-acquired pneumonia.

Methods

We performed a pragmatic, randomized, multicenter trial from November 2012 to April 2015 at 12 French hospitals. We included emergency department (ED) patients older than 18 years with community-acquired pneumonia. Patients were randomly assigned to either the procalcitonin-guided or clinical assessment group. In accordance with past studies, we hypothesized that serial clinical assessment would be superior to procalcitonin-guided care. The primary outcome was antibiotic duration, and secondary outcomes included rates of antibiotic duration less than or equal to 5 days, and clinical success and combined serious adverse outcomes at 30 days in the intention-to-treat population.

Results

Of 370 eligible patients, 285 (77%) were randomly assigned to either clinical assessment– (n=143) or procalcitonin-guided care (n=142). Median age was 67 years (range 18 to 93 years) and 40% of patients were deemed to have Pneumonia Severity Index class IV or V. Procalcitonin algorithm adherence was 75%. Antibiotic duration was not significantly different between clinical assessment– and procalcitonin-guided groups (median 9 versus 10 days, respectively). Clinical success rate was 92% in each group and serious adverse outcome rates were similar (15% versus 20%, respectively).

Conclusion

Guideline-based serial clinical assessment did not reduce antibiotic exposure compared with procalcitonin-guided care among ED patients with community-acquired pneumonia. The strategies were similar in terms of duration of antibiotic use and clinical outcomes.

 

 

 

Analgésie

A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Ibuprofen Plus Metaxalone, Tizanidine, or Baclofen for Acute Low Back Pain

Benjamin W. Friedman, MD, MSa,et al.  bwfriedmanmd@gmail.com

Study objective

Patients with low back pain are often treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and skeletal muscle relaxants. We compare functional outcomes and pain among patients with acute low back pain who were randomized to a 1-week course of ibuprofen plus placebo versus ibuprofen plus 1 of 3 skeletal muscle relaxants: baclofen, metaxalone, and tizanidine.

Methods

This was a randomized, double-blind, parallel-group, 4-arm study conducted in 2 urban emergency departments (EDs). Patients with nonradicular low back pain for less than or equal to 2 weeks were eligible if they had a score greater than 5 on the Roland-Morris Disability Questionnaire, a 24-item inventory of functional impairment caused by low back pain. All participants received 21 tablets of ibuprofen 600 mg, to be taken 3 times a day as needed. Additionally, they were randomized to baclofen 10 mg, metaxalone 400 mg, tizanidine 2 mg, or placebo. Participants were instructed to take 1 or 2 of these capsules 3 times a day as needed. All participants received a 10-minute educational session. The primary outcome was improvement on the Roland-Morris Disability Questionnaire between ED discharge and 1week later. Secondary outcomes included pain intensity 1 week after ED discharge (severe, moderate, mild, or none).

Results

Three hundred twenty patients were randomized. One week later, the mean Roland-Morris Disability Questionnaire score of patients randomized to placebo improved by 11.1 points (95% confidence interval [CI] 9.0 to 13.3), baclofen by 10.6 points (95% CI 8.6 to 12.7), metaxalone by 10.1 points (95% CI 8.0 to 12.3), and tizanidine by 11.2 points (95% CI 9.2 to 13.2). At 1-week follow-up, 30% of placebo patients (95% CI 21% to 41%) reported moderate to severe low back pain versus 33% of baclofen patients (95% CI 24% to 44%), 37% of metaxalone patients (95% CI 27% to 48%), and 33% of tizanidine patients (95% CI 23% to 44%).

Conclusion

Adding baclofen, metaxalone, or tizanidine to ibuprofen does not appear to improve functioning or pain any more than placebo plus ibuprofen by 1 week after an ED visit for acute low back pain.

Arrêt Cardiaque

Mort subite ressuscitée ST- : pas de coronarographie en urgence, d’après COACT

Par le Pr Ph Gabriel Steg, pour Medscape

On sait depuis plus de 20 ans, à l’issue des travaux menés par Christian Spaulding, l’équipe de Cochin et les médecins du SAMU de Paris, que la fréquence des lésions coronaires lors d’une coronarographie réalisée systématiquement après un arrêt cardiaque est élevée. L’équipe de Christian Spaulding a été la première à souligner les bénéfices éventuels d’une stratégie large de coronarographie et de revascularisation myocardique chez les patients ayant un arrêt cardiaque de cause inconnue. Certes, chez les patients qui ont un arrêt cardiaque avec un tracé ou un tableau clinique typique d’un infarctus du myocarde il n’y a pas de discussion et les recommandations des sociétés savantes sont sans équivoque. Si l’électrocardiogramme montre un tracé typique de sus-décalage du segment ST, a fortiori si le patient a eu le temps de signaler des symptômes évocateurs avant son arrêt, la prise en charge est limpide : l’angioplastie primaire en grande urgence.

 

Débat autour de l’arrêt cardiaque lié à un infarctus sans sus-décalage de ST

La question est beaucoup plus discutée et incertaine chez les patients qui ont un électrocardiogramme non typique, voire banal, après un arrêt cardiaque et chez qui la réalisation en urgence d’une coronarographie en vue d’une éventuelle angioplastie comporte des problèmes logistiques réels : elle peut retarder la prise en charge par l’hypothermie, dont on sait qu’elle est bénéfique chez un grand nombre de ces patients, elle peut rendre plus délicate la logistique de prise en charge de l’arrêt cardiaque lui-même et, finalement, la mortalité d’une grande partie de ces patients n’est pas directement reliée à la nécrose myocardique elle-même, mais beaucoup plus aux complications générales systémiques de l’arrêt cardiaque.

 

Résultats de l’essai COACT

Plusieurs essais randomisés sont actuellement en cours. Le premier d’entre eux vient d’être rapportélors du Congrès américain de cardiologie, l’ACC, à la Nouvelle-Orléans, il y a quelques jours. C’est l’essai néerlandais COACT. Cet essai s’est intéressé à un peu plus de 500 patients qui avaient un arrêt cardiaque sans signes d’infarctus avec sus-décalage de ST, qui ont été tirés au sort pour avoir soit une coronarographie immédiate, soit une coronarographie retardée lorsque la récupération neurologique aura été faite.

Tous les patients devaient avoir une angioplastiecoronaire, si elle était jugée cliniquement indiquée.

 

Le critère de jugement principal, était la survie à 90 jours. À 90 jours, 176 des 273 patients du groupe « immédiate », soit 64,5 %, contre 178 des 265 patients du groupe « retardée », c’est-à-dire 65,2 % étaient vivants et cette différence est loin d’être statistiquement significative.

En revanche, le délai médian d’instauration de l’hypothermie était de 5,4 heures dans le groupe coronarographie immédiate, 4,7 heures dans le groupe coronarographie retardée, témoignant qu’il y avait bien un prix à payer en termes de délais de mise en œuvre de l’hypothermie par la coronarographie immédiate.

Un certain nombre de critères de jugement secondaire ont été examinés, tels que la survie en bon état neurologique à 90 jours, les stigmates de lésion myocardique, la durée de la nécessité de support par des catécholamines, les marqueurs de choc, la survenue de troubles du rythme tels que la tachycardie ventriculaire, la durée de la ventilation mécanique, les hémorragies graves, la survenue d’insuffisance rénale aiguë, le besoin de dialyse, le temps de mise en œuvre d’une température cible en hypothermie et le statut neurologique à la sortie de l’hôpital. Aucun de ces critères secondaires n’a montré de différence significative entre les deux groupes.

Nuancer ces résultats

Ce résultat est assez clair. Il doit néanmoins être nuancé : d’abord, ça reste une étude de relativement petite taille et rien ne dit qu’une étude ayant une meilleure puissance ne mettrait pas en évidence des différences significatives entre les groupes qui peuvent être cliniquement très pertinentes, deuxièmement, elle montre la persistance d’une mortalité extrêmement élevée dans ce groupe, puisqu’elle est de l’ordre de 40 %, contrastant avec la mortalité hospitalière, désormais clairement inférieure à 6 %-5 % chez les patients n’ayant pas un arrêt cardiaque et arrivés sans choc cardiogénique à l’hôpital.

En attendant les résultats de nouveaux essais, les cardiologues interventionnels, qui se lèvent souvent la nuit pour l’infarctus aigu, vont être rassurés de savoir que peut-être ils auront besoin de se lever moins souvent à l’avenir, car ils n’auront peut-être plus besoin de coronarographier les arrêts cardiaques de cause indéterminée.

 

En définitive, la coronarographie immédiate en cas de mort subite ressuscitée (en l’absence de sus-décalage du ST après réanimation) n’a pas de bénéfice sur la mortalité à 90 jours

 

 

Cardiologie

FA récente aux Urgences : cardioversion immédiate et à 36 heures font jeu égal

Par le Dr Isabelle Catala, pour Medscape

Proposer une cardioversion dans les deux jours qui suivent un passage par les urgences pour apparition récente d’une FA s’est révélé non inférieur à une cardioversion immédiate sur le critère de présence d’un rythme sinusal à 4 semaines.

C’est le résultat de l’étude randomisée RACE 7 ACWAS incluant plus de 400 patients admis dans 17 SAU néerlandais qui a été présentée à l’occasion de l’ACC 2019 et qui a fait l’objet d’une publication NEJM.

Elle pourrait changer les pratiques dans les services d’urgences en favorisant un suivi en deux temps.

Reconvoquer les patients

Doit-on proposer une cardioversion immédiate dans un service de soins intensifs de cardiologie ou peut-on imaginer reconvoquer les patients dans les 36 heures qui suivent la sortie des urgences ? C’est une comparaison de ces deux approches qu’a mis en place l’équipe du Dr H Crinjs (Maastricht, Pays-Bas) en incluant plus de 400 patients admis dans un SAU pour une fibrillation auriculaire datant de moins de 48 h et non récidivante.

Ralentir et anticoaguler

Les patients ont tous été traités dans un premier temps par bêta ou alpha-bloquants ou digoxine pour contrôler le rythme cardiaque (pouls inférieur à 110 par minutes). Ils ont aussi reçu un traitement anticoagulant (HBPM). Ils ont été randomisés dans deux groupes. Dans le bras cardioversion précoce, 219 patients étaient traités préférentiellement par flécaïne injectable mais, en cas de contre-indications, ils pouvaient être éligibles à une cardioversion électrique. Dans le bras cardioversion à distance, 218 patients étaient reconvoqués dans les 48 heures suivant l’admission et ils étaient traités soit par flécaïne, soit par cardioversion électrique, si leur rythme n’était pas redevenu spontanément sinusal.

A 4 semaines, le pourcentage des patients en rythme sinusal était similaire dans les deux bras : 91 % pour le traitement en deux temps contre 94 % pour le traitement immédiat. Dans le bras traitement cardioversion à distance, 150 des 218 patients (69 %) avaient retrouvé un rythme sinusal dans les 48 h suivant leur admission aux urgences. Dans le bras traitement immédiat, ce chiffre s’établissait à 16 %. La majorité des FA étaient donc des arythmies paroxystiques. C’est en se fondant sur cette donnée que les éditorialistes proposent que l’option en deux temps soit privilégiée car elle permettrait de limiter le temps de passage aux urgences et les moyens humains à mettre en œuvre (cardiologue et le cas échéant anesthésistes). Néanmoins, pour que cette approche soit faisable, il est essentiel qu’une filière dédiée de prise en charge des urgences rythmiques soit mise en place.

 

ARRET CARDIAQUE

Derivation and Validation of the SWAP Score for Very Early Prediction ofNeurologic Outcome in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Presented at the American College of Emergency Physicians Research Forum, October 2018, San Diego, CA.

Hong-Mo Shih, MDa,c, Yi-Chuan Chen, MDe,f, Chih-Yu Chen, MDa,c, Fen-Wei Huang, MSg, Shih-Sheng Chang, MDb,c, Shao-Hua Yu, MDa,c,d, Shih-Yun Wu, MDa,c, Wei-Kung Chen, MDa,c,∗,swing.orz@hotmail.com

Study objective

For patients with out-of-hospital cardiac arrest who receive cardiopulmonary resuscitation in an emergency department (ED), the early evaluation of their neurologic prognosis is essential for emergency physicians. The aim of this study is to establish a simple and useful assessment tool for rapidly estimating the prognosis of patients with out-of-hospital cardiac arrest after their arrival at an ED.

Methods

A total of 852 patients admitted from January 1, 2015, to June 30, 2017, were prospectively registered and enrolled in the derivation cohort. Multivariate logistic regression on this cohort identified 4 independent factors associated with unfavorable outcomes: initial nonshockable rhythm (odds ratio [OR] 3.40; 95% confidence interval [CI] 1.58 to 7.32), no witness of collapse (OR 3.19; 95% CI 1.51 to 6.75), older than 60 years (OR 3.65; 95% CI 1.64 to 8.09), and pH less than or equal to 7.00 (OR 3.27; 95% CI 1.42 to 7.54). The shockable rhythm–witness-age-pH (SWAP) score was developed and 1 point was assigned to each predictor.

Results

For a SWAP score of 4, the specificity was 97.14% (95% CI 91.62% to 100%) for unfavorable outcomes in the derivation cohort. For validation, we retrospectively collected data for 859 patients with out-of-hospital cardiac arrest from January 1, 2012, to December 31, 2014. A SWAP score of 4 was 100% specific (95% CI 99.9% to 100%) for unfavorable outcomes in the validation cohort.

Conclusion

The SWAP score is a simple and useful predictive model that may provide information for the very early estimation of prognosis for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Further research is required to integrate ultrasonographic findings and validate the SWAP score’s application in other populations.

 

 

 

Surveillance des patients après suspicion d’un syndrome coronarien

Evaluation of Outpatient Cardiac Stress Testing After Emergency Department Encounters for Suspected Acute Coronary Syndrome

Presented at the Society for Academic Emergency Medicine national conference, May 2018, Indianapolis, IN.

Shaw Natsui, MD, MPAa, Benjamin C. Sun, MD, MPPb, Ernest Shen, PhDc, Yi-Lin Wu, MSc, Rita F. Redberg, MD, MScd, Ming-Sum Lee, MD, PhDe, Maros Ferencik, MD, PhDf, Chengyi Zheng, PhDc, Aniket A. Kawatkar, PhD, MSc, Michael K. Gould, MD, MSc, Adam L. Sharp, MD  adam.l.sharp@kp.org

Study objective

Professional guidelines recommend 72-hour cardiac stress testing after an emergency department (ED) evaluation for possible acute coronary syndrome. There are limited data on actual compliance rates and effect on patient outcomes. Our aim is to describe rates of completion of noninvasive cardiac stress testing and associated 30-day major adverse cardiac events.

Methods

We conducted a retrospective analysis of ED encounters from June 2015 to June 2017 across 13 community EDs within an integrated health system in Southern California. The study population included all adults with a chest pain diagnosis, troponin value, and discharge with an order for an outpatient cardiac stress test. The primary outcome was the proportion of patients who completed an outpatient stress test within the recommended 3 days, 4 to 30 days, or not at all. Secondary analysis described the 30-day incidence of major adverse cardiac events.

Results

During the study period, 24,459 patients presented with a chest pain evaluation requiring troponin analysis and stress test ordering from the ED. Of these, we studied the 7,988 patients who were discharged home to complete diagnostic testing, having been deemed appropriate by the treating clinicians for an outpatient stress test. The stress test completion rate was 31.3% within 3 days and 58.7% between 4 and 30 days, and 10.0% of patients did not complete the ordered test. The 30-day rates of major adverse cardiac events were low (death 0.0%, acute myocardial infarction 0.7%, and revascularization 0.3%). Rapid receipt of stress testing was not associated with improved 30-day major adverse cardiac events (odds ratio 0.92; 95% confidence interval 0.55 to 1.54).

Conclusion

Less than one third of patients completed outpatient stress testing within the guideline-recommended 3 days after initial evaluation. More important, the low adverse event rates suggest that selective outpatient stress testing is safe. In this cohort of patients selected for outpatient cardiac stress testing in a well-integrated health system, there does not appear to be any associated benefit of stress testing within 3 days, nor within 30 days, compared with those who never received testing at all. The lack of benefit of obtaining timely testing, in combination with low rates of objective adverse events, may warrant reassessment of the current guidelines.