Diagnostic IDM

Infarctus du myocarde: le seuil décisionnel de la troponine ultrasensible à nouveau contesté

Pr le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Utilisé pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde, le dosage de la troponine cardiaque I ultrasensible (cTnI-us) n’est pas adapté à la population hospitalière. C’est ce que suggère une étude anglaise, qui révèle que la valeur seuil normale, fixée par le fabricant, varie d’une population de patients à une autre.

« Il est important que le personnel médical comprenne que l’utilisation d’un unique seuil de cTnI-us dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde est inapproprié. Cette limite supérieure dépend du contexte et du profil clinique des patients », ont commenté les auteurs de l’étude.

L’infarctus du myocarde est défini avec un seuil décisionnel pour le dosage de la troponine ultrasensible établi au 99ème percentile, soit la valeur pour laquelle 99% de la population de référence saine est négative. Au-delà de ce seuil, on considère qu’il y a une atteinte myocardique.

La pertinence de cette valeur normale haute est toutefois contestée, notamment parce qu’elle est définie à partir d’une population en bonne santé pour être appliquée sur une population clinique. Le taux de troponine peut, par exemple, apparaitre plus élevé en cas d’altération de la fonction rénale ou de trouble infectieux.

Lors du congrès de l‘ ESC2018 , l’essai High-STEACS a d’ailleurs renforcé les doutes sur l’intérêt de ce seuil décisionnel en montrant que l’utilisation du dosage de la troponine T ultrasensible circulante (Hs-cTnT) induit une hausse des diagnostics d’infarctus, sans pour autant améliorer le pronostic des patients à un an.

Un patient sur 20 positif

Dans leur étude observationnelle prospective CHARIOT, le Dr Mark Mariathas (University Hospital Southampton, Royaume-Uni) et ses collègues ont voulu déterminer la distribution et la spécificité des taux de troponine cardiaque I ultrasensible, au sein d’une population hospitalière ou en consultation externe.

Au total, 20 000 patients consécutifs, âgés en moyenne de 61 ans (53% de femmes) ont été inclus. Ils ont tous eu un dosage du marqueur cardiaque. Les chercheurs ont ensuite analysé les concentrations, en fonction des éléments cliniques et des secteurs d’hospitalisation.

Les résultats montrent que 5% des patients présentent des concentrations en cTnI-us supérieures à 40 ng/l, soit le seuil du 99ème percentile fixé par le fabricant du test (Beckman Coulter CA USA). Les chercheurs ont estimé que la valeur normale supérieure correspondant au 99ème percentile de cette population de patients est de 296 ng/L.

En excluant ceux pour lesquels le dosage de cTnI-us a été demandé à des fins précisément cardiologiques, 4,6% des patients ont un taux positif. Le 99èmepercentile de cette cohorte est alors évalué à 189 ng/L, soit plus de quatre fois la valeur fixée par le fabricant.

Parmi les patients pris en charge en service d’urgence ayant un dosage de la troponine en dehors d’un contexte cardiaque, 6,7% dépassent le seuil de positivité recommandé par le fabricant. Dans ce cas, les chercheurs estiment que le 99èmepercentile est de 215 ng/L.

 

En consultation externe (51% de la cohorte), 2% des patients ont un taux positif (99èmepercentile à 65 ng/L). Pour les patients hospitalisés (25%), la valeur seuil était estimée à 563 ng/L.

 

Un taux faible en chirurgie

Comme on pouvait s’y attendre, ce sont dans les secteurs de soins intensifs que les concentrations du marqueur sont les plus élevées : 40% des patients ont un dosage supérieur à la limite haute des 40 ng/l. En salle de déchocage aux urgences, 19,5 % des participants dépassent ce seuil

Le secteur de médecine interne est aussi pourvoyeur de taux élevés puisque 14% des patients ont un niveau de troponine ultrasensible supérieur. En considérant uniquement plus âgés, le taux passe à 20%.

 

En comparaison avec les patients du secteur des consultations externes, les patients hospitalisés ont des concentrations en cTnI-us significativement plus élevées, notamment dans les unités de soins intensifs (OR= 36,62, IC à 95% [23,86-56,2], p<0,0001), les urgences (OR= 2,79 ; IC à 95% [2,26-3,43] ; p< 0,0001) et les unités médicales (OR 9,08 ; IC à 95% [6,44-12,81] ; p<0,0001).

 

Redéfinir le seuil de positivité

Le mérite de cette étude prospective incluant de nombreux patients hospitalisés est de montrer que les variations du marqueur cardiaque ne sont pas exclusivement associées  à l’infarctus du myocarde. Par conséquent, de nombreuses situations ne nécessitent pas la cascade de la prise en charge cardiologique que l’on connaît.

 

D’ailleurs, les auteurs soulignent que la quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde, établie par l’European Society of Cardiology (ESC)en 2018, décline plusieurs circonstances au cours desquelles les marqueurs cardiaques témoignent d’une ischémie ou d’une agression myocardique sans thrombose coronaire [2].

 

« La question importante concerne les conditions d’application du taux limite de la troponine pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’infarctus (…). Ce risque de diagnostic erroné d’infarctus du myocarde est singulièrement illustré aux urgences, où le 99ème percentile est évalué à 215 ng/L », a commenté le Dr Mariathas.

 

Cette étude confirme que « le taux limite de troponine I-us indiqué par le fabricant, n’est pas adapté au secteur hospitalier », estiment les auteurs.

Les variations du marqueur cardiaque ne sont pas exclusivement associées  à l’infarctus du myocarde.

 

Des limites à souligner

Cette étude présente toutefois quelques limites. Elle se focalise notamment sur le dosage de la troponine, sans prendre en compte les événements cliniques, le suivi ou le diagnostic établi chez les patients, à l’exception de ceux admis pour infarctus ou pour tout autre événement cardiaque.

 

Cette notion du contexte clinique et de la dynamique des dosages est de plus en plus partagée par les urgentistes et les réanimateurs. En ville, le dosage au cours du suivi d’une affection cardiaque chronique semble se généraliser. Avec quelles conséquences ?

 

Intubation à séquence rapide

Use of End Tidal Oxygen Monitoring to Assess Preoxygenation During Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department

Presented at the American College of Emergency Physicians national Scientific Assembly, October 2018, San Diego, CA; and the New York Chapter of American College of Emergency Physicians regional Scientific Assembly, July 2018, Lake George, NY.

Nicholas D. Caputo, MD, MSca,∗,ncaputo.md@gmail.com

 

Study objective

Preoxygenation is important to prevent oxygen desaturation during emergency airway management. The purpose of this study is to describe the use of end tidal oxygen (eto2) during rapid sequence intubation in the emergency department.

Methods

This study was carried out in 2 academic centers in Sydney, Australia, and New York City. We included patients undergoing rapid sequence intubation in the emergency department. A standard gas analyzer was used to measure eto2. Preoxygenation methods included nonrebreather mask and bag-valve-mask ventilation. We measured eto2 before preoxygenation and at administration of rapid sequence intubation medications. We also characterized peri-intubation SpO2, identifying instances of SpO2 less than 90%.

Results

We included 100 patients during a 6-month period. Median eto2 level before and after preoxygenation was 53% (interquartile range [IQR] 43% to 65%) and 78% (IQR 64% to 86%), respectively. One fourth of patients achieved an eto2 level greater than 85%. Median eto2 level achieved varied with preoxygenation method, ranging from 80% (IQR 60% to 87%) for the nonrebreather mask group to 77% (IQR 65% to 86%) for the bag-valve-mask group. The method with the highest median eto2 level was nonrebreather mask at flush rate (86%; IQR 80% to 90%) and the lowest median eto2 level was nonrebreather mask at 15 L/min (57%; IQR 53% to 60%). Eighteen patients (18%) experienced oxygen desaturation (SpO2 <90%); of these, 14 (78%) did not reach an eto2 level greater than 85% at induction.

Conclusion

ETO2 varied with different preoxygenation techniques employed in the emergency department. Most patients undergoing rapid sequence intubation did not achieve maximal preoxygenation. Measuring ETO2 in the emergency department may be a valuable adjunct for optimizing preoxygenation during emergency airway management.

 

 

 

Annals of Emergency Medicine

Somnifères pharmacologiques chez les médecins urgentistes canadiens.

Marc Francis, et al. mnfrancis@me.com

Ce travail a été conduit en Alberta (Canada). Au total, 56% des médecins reconnaissent utiliser fréquemment des somnifères et dans 45% des cas cette médication nécessite une prescription. Aucun des médecins interrogés ne pense que cette « aide au sommeil » affecte leur activité professionnelle.

 

Survie d’un arrêt cardiaque après apparition d’une rigidité immédiate.

Yohei Okada, et al. okadayohei1127@yahoo.co.jp

Les auteurs rapportent le cas d’un garçon de 14 ayant fait un arrêt cardiaque au décours d’une course à pied de 14 kms. Une circulation extra corporelle a été initiée 22 minutes après le collapsus. Une rigidité cadavérique est apparue très rapidement, que la prescription de curares n’a put traiter. Les gaz du sang ont mis en évidence une acidose métabolique (6.9) et une hyperkaliémie (9.7 mmol/L). Aucun signe de détérioration cérébrale n’était noté. Après discussion avec la famille, une amputation des membres fut décidée, le largage continu de tissu nécrotique risquant d’entrainer une faillite multiviscérale.  Ce geste effectué, la circulation extra corporelle fut arrêtée au 5èmejour.  Le patient est sorti au 22èmejour, sans séquelle neurologique.

Diagnostic de l’IDM

Infarctus du myocarde: le seuil décisionnel de la troponine ultrasensible à nouveau contesté

Pr le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Utilisé pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde, le dosage de la troponine cardiaque I ultrasensible (cTnI-us) n’est pas adapté à la population hospitalière. C’est ce que suggère une étude anglaise, qui révèle que la valeur seuil normale, fixée par le fabricant, varie d’une population de patients à une autre.

« Il est important que le personnel médical comprenne que l’utilisation d’un unique seuil de cTnI-us dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde est inapproprié. Cette limite supérieure dépend du contexte et du profil clinique des patients », ont commenté les auteurs de l’étude.

L’infarctus du myocarde est défini avec un seuil décisionnel pour le dosage de la troponine ultrasensible établi au 99ème percentile, soit la valeur pour laquelle 99% de la population de référence saine est négative. Au-delà de ce seuil, on considère qu’il y a une atteinte myocardique.

La pertinence de cette valeur normale haute est toutefois contestée, notamment parce qu’elle est définie à partir d’une population en bonne santé pour être appliquée sur une population clinique. Le taux de troponine peut, par exemple, apparaitre plus élevé en cas d’altération de la fonction rénale ou de trouble infectieux.

Lors du congrès de l‘ ESC2018 , l’essai High-STEACS a d’ailleurs renforcé les doutes sur l’intérêt de ce seuil décisionnel en montrant que l’utilisation du dosage de la troponine T ultrasensible circulante (Hs-cTnT) induit une hausse des diagnostics d’infarctus, sans pour autant améliorer le pronostic des patients à un an.

Un patient sur 20 positif

Dans leur étude observationnelle prospective CHARIOT, le Dr Mark Mariathas (University Hospital Southampton, Royaume-Uni) et ses collègues ont voulu déterminer la distribution et la spécificité des taux de troponine cardiaque I ultrasensible, au sein d’une population hospitalière ou en consultation externe.

Au total, 20 000 patients consécutifs, âgés en moyenne de 61 ans (53% de femmes) ont été inclus. Ils ont tous eu un dosage du marqueur cardiaque. Les chercheurs ont ensuite analysé les concentrations, en fonction des éléments cliniques et des secteurs d’hospitalisation.

Les résultats montrent que 5% des patients présentent des concentrations en cTnI-us supérieures à 40 ng/l, soit le seuil du 99ème percentile fixé par le fabricant du test (Beckman Coulter CA USA). Les chercheurs ont estimé que la valeur normale supérieure correspondant au 99ème percentile de cette population de patients est de 296 ng/L.

En excluant ceux pour lesquels le dosage de cTnI-us a été demandé à des fins précisément cardiologiques, 4,6% des patients ont un taux positif. Le 99èmepercentile de cette cohorte est alors évalué à 189 ng/L, soit plus de quatre fois la valeur fixée par le fabricant.

Parmi les patients pris en charge en service d’urgence ayant un dosage de la troponine en dehors d’un contexte cardiaque, 6,7% dépassent le seuil de positivité recommandé par le fabricant. Dans ce cas, les chercheurs estiment que le 99èmepercentile est de 215 ng/L.

 

En consultation externe (51% de la cohorte), 2% des patients ont un taux positif (99èmepercentile à 65 ng/L). Pour les patients hospitalisés (25%), la valeur seuil était estimée à 563 ng/L.

 

Un taux faible en chirurgie

Comme on pouvait s’y attendre, ce sont dans les secteurs de soins intensifs que les concentrations du marqueur sont les plus élevées : 40% des patients ont un dosage supérieur à la limite haute des 40 ng/l. En salle de déchocage aux urgences, 19,5 % des participants dépassent ce seuil

Le secteur de médecine interne est aussi pourvoyeur de taux élevés puisque 14% des patients ont un niveau de troponine ultrasensible supérieur. En considérant uniquement plus âgés, le taux passe à 20%.

 

En comparaison avec les patients du secteur des consultations externes, les patients hospitalisés ont des concentrations en cTnI-us significativement plus élevées, notamment dans les unités de soins intensifs (OR= 36,62, IC à 95% [23,86-56,2], p<0,0001), les urgences (OR= 2,79 ; IC à 95% [2,26-3,43] ; p< 0,0001) et les unités médicales (OR 9,08 ; IC à 95% [6,44-12,81] ; p<0,0001).

 

Redéfinir le seuil de positivité

Le mérite de cette étude prospective incluant de nombreux patients hospitalisés est de montrer que les variations du marqueur cardiaque ne sont pas exclusivement associées  à l’infarctus du myocarde. Par conséquent, de nombreuses situations ne nécessitent pas la cascade de la prise en charge cardiologique que l’on connaît.

 

D’ailleurs, les auteurs soulignent que la quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde, établie par l’European Society of Cardiology (ESC)en 2018, décline plusieurs circonstances au cours desquelles les marqueurs cardiaques témoignent d’une ischémie ou d’une agression myocardique sans thrombose coronaire [2].

 

« La question importante concerne les conditions d’application du taux limite de la troponine pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’infarctus (…). Ce risque de diagnostic erroné d’infarctus du myocarde est singulièrement illustré aux urgences, où le 99ème percentile est évalué à 215 ng/L », a commenté le Dr Mariathas.

 

Cette étude confirme que « le taux li

Le coeur au défi des émotions

Le risque cardiovasculaire nettement accru après un choc émotionnel ou physique

Par le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Stockholm, Suède —Les personnes ayant subi un choc émotionnel ou physique ont un risque accru de développer une maladie cardiovasculaire, en particulier dans l’année qui suit le choc, selon une large étude contrôlée, portant sur des données d’un suivi de près de 30 ans. Les moins de 50 ans semblent davantage concernés.

L’étude, dont les résultats ont été publiés dans le BMJ, montre que ce risque est similaire entre les hommes et les femmes et qu’il ne dépend pas des caractéristiques familiales, des antécédents de troubles psychiatriques ou des comorbidités associées.

De précédentes études ont déjà mis en évidence un sur-risque cardiovasculaire après un événement générant un stress important. Cependant, elles concernent, pour la plupart, des militaires en exercice ou des anciens combattants, en majorité des hommes, et se limitent au stress post-traumatique et à son impact sur quelques affections cardiaques, indiquent les auteurs.

L’originalité de cette nouvelle étude, menée par Huan Song(University of Iceland, Reykjavík, Iceland, Karolinska Institute, Stockholm, Suède) et ses collègues est de comparer des sujets (hommes et femmes) victimes d’un stress majeur à leur fratrie non affectée, ainsi qu’à de nombreux cas-témoins issus de la population générale.

La comparaison avec les frères et soeurs des victimes représente le point fort de ces travaux.

 

Comparaison entre frères et soeurs

Comme le précise le Dr Simon Bacon(Department of Health, Concordia University, Montreal, Canada) dans un éditorial accompagnant l’étude, la comparaison avec les frères et soeurs des victimes représente le point fort de ces travaux. « On peut ainsi émettre des hypothèses plus crédibles en tenant compte des similitudes liées à l’environnement, au style de vie ou au comportement. »

A partir du registre national Swedish National Patient Register, les chercheurs ont repris les données de 136 637 patients pris en charge entre 1987 et 2013 pour une affection psychiatrique liée à un choc émotionnel ou physique (stress post-traumatique, trouble de l’adaptation ou autre trouble lié au stress).

Pour rappel, les troubles associés à un traumatisme ou au stress regroupent plusieurs affections psychiatriques provoquées par un événement antérieur anxiogène. Le syndrome de stress post-traumatique est plus précisément lié à un événement menaçant l’intégrité physique. Le syndrome d’adaptation est associé à une détresse physique ou psychologique induite par un changement majeur dans la vie quotidienne.

Pour constituer les groupes contrôles, ils ont inclus 171 314 sujets issus de la fratrie des victimes, non affectés par l’événement à l’origine du choc, ainsi que plus d’1,3 million d’individus représentatifs de la population générale. Le critère principal est la survenue d’événement cardiovasculaire au sens large (cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral, embolie/thrombose artérielle, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, décès cardiovasculaire…).

Cette étude…montre clairement une association entre les troubles psychiatriques liés au stress et le risque accru de développer une affection cardiovasculaire.

Les résultats montrent que les individus ayant subi un choc sont plus nombreux à développer une maladie CV au cours du suivi. L’incidence est ainsi de 10,5 événements CV pour 1 000 personnes-années, contre 8,4 et 6,9 événements CV pour 1 000 personnes-années, dans les groupes contrôles « fratrie » et « population non exposée ».

 

Comparativement à leurs frères et soeurs, les individus victimes d’un choc ont un risque d’avoir une maladie CV augmenté de 64% (HR=1,64, IC à 95% : [1,45-1,84]). Le risque de développer une insuffisance cardiaque dans l’année qui suit est particulièrement élevé puisqu’il est multiplié quasiment par sept (HR=6,95, IC à 95% : [1,88-25.68]).

Globalement, les patients âgés de moins de 50 ans lorsqu’ils ont subi le traumatisme ont davantage de risque d’avoir une affection cardiovasculaire dans l’année (HR=1,40, IC à 95%, [1,32-1,49]), que ceux qui étaient âgés de 50 ans ou plus (HR=1,24, IC à 95% , [1,18-1,30]) .

Après la première année, le risque général s’atténue (HR=1,29, IC à 95%, [1,24-1,34]). Il varie, selon le type de maladie cardiovasculaire, entre une hausse du risque de 12% et de près de 200%, respectivement pour les troubles du rythme et les maladies thrombotiques/emboliques.

 

Une causalité inverse?

De son côté, l’éditorialiste se montre plus prudent dans l’interprétation et s’interroge à l’inverse sur un possible impact d’une maladie cardio-vasculaire sur la survenue ou l’amplification d’un trouble lié au stress.

Dans le cas de l’insuffisance cardiaque, qui a été le plus fréquemment observé après l’apparition d’un trouble lié au stress, il rappelle qu’il s’agit d’une maladie d’évolution lente. « Par conséquent, une causalité inverse ne peut pas être totalement exclue. D’autres études explorant ce lien bidirectionnel sont nécessaires », estime-t-il.

 

Selon les chercheurs, « ces résultats invitent les cliniciens à être plus vigilants et, lorsque le trouble lié au stress est diagnostiqué, à améliorer le suivi et favoriser une prise en charge précoce des patients ».

 

Pour le cardiologue, cela implique de se familiariser avec des troubles psychiatriques, au sein d’une sémiologie opaque pour qui ne la pratique pas quotidiennement et de trouver le temps d’analyser, au milieu de manifestations fonctionnelles, ce qui correspond à un traumatisme lié au stress.

 

 

 

 

Annals of Emergency Medicine

Diagnosis of Traumatic Eye Injuries With Point-of-Care Ocular Ultrasonography in the Emergency Department

Seyedhossein Ojaghihaghighi, MDa, Kevin M. Lombardi, BAb, Steven Davis, MDb, Samad S. Vahdati, MDa, Rana Sorkhabi, MDa,c, Ali Pourmand, MD, MPHb,

pourmand@gwu.edu  

Study objective

Traumatic eye injuries are common emergency department presentations worldwide, and diagnosis may be delayed because of concurrent injuries and lack of guidelines in regard to the utility of clinical examination, computed tomography (CT), and point-of-care ultrasonography. In this study, we compare point-of-care ultrasonography with ophthalmologist clinical examination and CT for 6 types of traumatic eye injury.

Methods

We conducted a prospective cohort study evaluating patients with suspected traumatic eye injury who were recruited at an academic medical center in Tabriz, Iran. Each patient was evaluated by an emergency physician with point-of-care ultrasonography using a 7- to 15-MHz linear transducer, by a radiologist with orbital CT imaging, and by an ophthalmologist with a complete bedside ocular examination. Obtained results were tabulated. Sensitivity, specificity, and likelihood ratios were subsequently calculated. Cohen’s κ was assessed to evaluate the agreement between ocular point-of-care ultrasonography with orbital CT and point-of-care ultrasonography with complete bedside ocular examination.

Results

Two hundred thirty-two patients (351 eyes) with suspected traumatic eye injury were included. In all measures of accuracy, diagnosis by point-of-care ultrasonography compared favorably with CT and a complete bedside ocular examination by an ophthalmologist in the 6 ocular injury patterns included in this study. Compared with CT imaging, point-of-care ultrasonography provided a specificity of 99.4% (95% confidence interval [CI] 97.8% to 99.9%) and a sensitivity of 96.8% (95% CI 83.3% to 99.9%) in the diagnosis of lens dislocation, and a specificity of 99.7% (95% CI 98.3% to 100.0%) and sensitivity of 95.7% (95% CI 78.1% to 99.9%) in the diagnosis of retrobulbar hematoma. Compared with complete bedside ocular examination by an ophthalmologist, point-of-care ultrasonography provided a specificity of 98.7% (95% CI 96.7% to 99.6%) and sensitivity of 97.8% (95% CI 88.2% to 99.9%) in the diagnosis of vitreous hemorrhage. In all injury types, positive likelihood ratios were high and negative ones were low.

Conclusion

Point-of-care ultrasonography demonstrates high sensitivity and specificity in the diagnosis of traumatic eye injury, and represents a valuable diagnostic tool in addition to orbital CT and complete beside ocular examination by an ophthalmologist in the diagnosis of traumatic eye injury.

Analgésie

Prehospital Analgesia With Intranasal Ketamine (PAIN-K): A Randomized Double-Blind Trial in Adults

Presented at the Canadian Association of Emergency Physicians Scientific Assembly, May 2018, Calgary, Canada.

Gary Andolfatto, MDa,c,∗gandolfatto@gmail.com

Study objective

We compare intranasal ketamine with intranasal placebo in providing pain reduction at 30 minutes when added to usual paramedic care with nitrous oxide.

Methods

This was a randomized double-blind study of out-of-hospital patients with acute pain who reported a verbal numeric rating scale (VNRS) pain score greater than or equal to 5. Exclusion criteria were younger than 18 years, known ketamine intolerance, nontraumatic chest pain, altered mental status, pregnancy, and nasal occlusion. Patients received usual paramedic care and were randomized to receive either intranasal ketamine or intranasal saline solution at 0.75 mg/kg. The primary outcome was the proportion of patients with VNRS score reduction greater than or equal to 2 at 30 minutes. Secondary outcomes were pain reduction at 15 minutes, patient-reported comfort, satisfaction scores, nitrous oxide consumption, and incidence of adverse events.

Results

One hundred twenty subjects were enrolled. Seventy-six percent of intranasal ketamine patients versus 41% of placebo patients reported a greater than or equal to 2-point VNRS reduction at 30 minutes (difference 35%; 95% confidence interval 17% to 51%). Median VNRS reduction at 15 minutes was 2.0 and 1.0 and at 30 minutes was 3.0 and 1.0 for ketamine and placebo, respectively. Improved comfort at 15 and 30 minutes was reported for 75% versus 57% and 61% versus 46% of ketamine and placebo patients, respectively. Sixty-two percent of patients (95% confidence interval 49% to 73%) versus 20% (95% confidence interval 12% to 32%) reported adverse events with ketamine and placebo, respectively. Adverse events were minor, with no patients requiring physical or medical intervention.

Conclusion

Added to nitrous oxide, intranasal ketamine provides clinically significant pain reduction and improved comfort compared with intranasal placebo, with more minor adverse events.