Embolie Pulmonaire

Grossesse: nouvel algorithme diagnostique de l’embolie pulmonaire

Par le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Chez les femmes enceintes, l’utilisation de l’algorithme spécifique YEARS couplé au dosage des D-dimères permet, dans 39% des cas, d’exclure un diagnostic d’embolie pulmonaire sans avoir recours à l’angioscannner, selon les résultats d’une étude multicentrique internationale. Sa performance varie toutefois selon le moment de la grossesse.

Les femmes enceintes présentent plus souvent des signes évocateurs d’une embolie pulmonaire, qui s’avèrent peu spécifiques dans cette population. Le diagnostic d’embolie se confirme ainsi dans moins de 5% des cas, contre 15 à 20% des cas dans la population générale. D’où la nécessité de critères diagnostiques en plus des D-dimères pour éviter les examens inutiles.

Conduite par Lizotte Van Der Pol (Leiden University Medical Center, Hollande) et ses collègues, l’étude ARTEMIS (Advanced diagnosticmanagement of suspected PE in pregnant patients) est une étude multicentrique internationale prospective qui a inclus 498 femmes enceintes prises en charge pour une suspicion d’embolie pulmonaire, en raison d’une douleur thoracique, d’une dyspnée, avec ou sans hémoptysie, ou d’une tachycardie.

Les femmes étaient âgées en moyenne de 30 ans et près de la moitié d’entre elles étaient dans leur dernier trimestre de grossesse.

 

Trois critères à évaluer

Pour évaluer le risque d’embolie, les chercheurs ont utilisé l’algorithme diagnostique YEARS, dont le protocole prévoit de rechercher des signes cliniques de thrombose veineuse profonde, la présence d’une hémoptysie et tient compte des facteurs de risques à l’examen de la patiente. Il est complété d’un dosage des D-dimères.

Le score YEARS est surtout performant chez les femmes incluses lors du premier tri-mestre de leur grossesse.

Si la patiente ne présente aucun des trois critères de l’algorithme, le diagnostic d’embolie pulmonaire est exclu et permet d’éviter le recours au scanner lorsque le taux de D-dimères est < 1 000 ng/ml. Avec des D-dimères ≥ 1 000 ng/mL, il est recommandé de recourir à l’angioscanner.

Si la patiente présente un ou plusieurs critères, l’examen par angioscanner est recommandé avec des D-dimères ≥ 500 ng/mL. En cas de D-dimères < 500 ng/mL, les auteurs écartaient également le diagnostic d’embolie et le scanner était annulé.

Chez les patientes souffrant d’une douleur au mollet ou présentant les signes d’une thrombose veineuse profonde, un écho-doppler veineux unilatéral (poplité et inguinal) était également réalisé. Parmi les femmes incluses, 19% (n=47) ont rapporté une douleur au mollet.

 

Efficace au premier trimestre

Le critère primaire de l’essai est la survenue, chez les patientes n’ayant pas eu de scanner, d’un accident thromboembolique dans les trois mois qui ont suivi l’inclusion. Le critère secondaire est le pourcentage d’angioscanners pulmonaires évités.

Au final, la moitié des patientes (n= 252) ne présentaient aucun des trois critères. Grâce à l’algorithme YEARS combiné au dosage des D-dimères, le diagnostic a été écarté chez 39% des femmes (n=195), sans recours à l’angioscanner pulmonaire. Une seule patiente a eu une phlébite au cours du suivi. Aucune n’a souffert d’embolie pulmonaire.

Notre algorithme apporte des preuves solides pour gérer en toute sécurité les cas de sus-picion d’embolie pulmonaire chez les femmes enceintes.

Le score YEARS est surtout performant chez les femmes incluses lors du premier trimestre de leur grossesse : parmi elles, 65% ont ainsi évité l’angioscanner, contre 32% chez celles prises en charge pendant leur troisième trimestre de grossesse.

Au total, 20 épisodes thrombo-emboliques ont été diagnostiqués chez les patientes de l’étude, soit une prévalence de 4%. Le doppler veineux de la jambe douloureuse a détecté un thrombus chez quatre femmes, tandis que le diagnostic a été posé chez les 16 autres patientes après examen par angioscanner pulmonaire.

 

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