Arrêt Cardiaque

Mort subite ressuscitée ST- : pas de coronarographie en urgence, d’après COACT

Par le Pr Ph Gabriel Steg, pour Medscape

On sait depuis plus de 20 ans, à l’issue des travaux menés par Christian Spaulding, l’équipe de Cochin et les médecins du SAMU de Paris, que la fréquence des lésions coronaires lors d’une coronarographie réalisée systématiquement après un arrêt cardiaque est élevée. L’équipe de Christian Spaulding a été la première à souligner les bénéfices éventuels d’une stratégie large de coronarographie et de revascularisation myocardique chez les patients ayant un arrêt cardiaque de cause inconnue. Certes, chez les patients qui ont un arrêt cardiaque avec un tracé ou un tableau clinique typique d’un infarctus du myocarde il n’y a pas de discussion et les recommandations des sociétés savantes sont sans équivoque. Si l’électrocardiogramme montre un tracé typique de sus-décalage du segment ST, a fortiori si le patient a eu le temps de signaler des symptômes évocateurs avant son arrêt, la prise en charge est limpide : l’angioplastie primaire en grande urgence.

 

Débat autour de l’arrêt cardiaque lié à un infarctus sans sus-décalage de ST

La question est beaucoup plus discutée et incertaine chez les patients qui ont un électrocardiogramme non typique, voire banal, après un arrêt cardiaque et chez qui la réalisation en urgence d’une coronarographie en vue d’une éventuelle angioplastie comporte des problèmes logistiques réels : elle peut retarder la prise en charge par l’hypothermie, dont on sait qu’elle est bénéfique chez un grand nombre de ces patients, elle peut rendre plus délicate la logistique de prise en charge de l’arrêt cardiaque lui-même et, finalement, la mortalité d’une grande partie de ces patients n’est pas directement reliée à la nécrose myocardique elle-même, mais beaucoup plus aux complications générales systémiques de l’arrêt cardiaque.

 

Résultats de l’essai COACT

Plusieurs essais randomisés sont actuellement en cours. Le premier d’entre eux vient d’être rapportélors du Congrès américain de cardiologie, l’ACC, à la Nouvelle-Orléans, il y a quelques jours. C’est l’essai néerlandais COACT. Cet essai s’est intéressé à un peu plus de 500 patients qui avaient un arrêt cardiaque sans signes d’infarctus avec sus-décalage de ST, qui ont été tirés au sort pour avoir soit une coronarographie immédiate, soit une coronarographie retardée lorsque la récupération neurologique aura été faite.

Tous les patients devaient avoir une angioplastiecoronaire, si elle était jugée cliniquement indiquée.

 

Le critère de jugement principal, était la survie à 90 jours. À 90 jours, 176 des 273 patients du groupe « immédiate », soit 64,5 %, contre 178 des 265 patients du groupe « retardée », c’est-à-dire 65,2 % étaient vivants et cette différence est loin d’être statistiquement significative.

En revanche, le délai médian d’instauration de l’hypothermie était de 5,4 heures dans le groupe coronarographie immédiate, 4,7 heures dans le groupe coronarographie retardée, témoignant qu’il y avait bien un prix à payer en termes de délais de mise en œuvre de l’hypothermie par la coronarographie immédiate.

Un certain nombre de critères de jugement secondaire ont été examinés, tels que la survie en bon état neurologique à 90 jours, les stigmates de lésion myocardique, la durée de la nécessité de support par des catécholamines, les marqueurs de choc, la survenue de troubles du rythme tels que la tachycardie ventriculaire, la durée de la ventilation mécanique, les hémorragies graves, la survenue d’insuffisance rénale aiguë, le besoin de dialyse, le temps de mise en œuvre d’une température cible en hypothermie et le statut neurologique à la sortie de l’hôpital. Aucun de ces critères secondaires n’a montré de différence significative entre les deux groupes.

Nuancer ces résultats

Ce résultat est assez clair. Il doit néanmoins être nuancé : d’abord, ça reste une étude de relativement petite taille et rien ne dit qu’une étude ayant une meilleure puissance ne mettrait pas en évidence des différences significatives entre les groupes qui peuvent être cliniquement très pertinentes, deuxièmement, elle montre la persistance d’une mortalité extrêmement élevée dans ce groupe, puisqu’elle est de l’ordre de 40 %, contrastant avec la mortalité hospitalière, désormais clairement inférieure à 6 %-5 % chez les patients n’ayant pas un arrêt cardiaque et arrivés sans choc cardiogénique à l’hôpital.

En attendant les résultats de nouveaux essais, les cardiologues interventionnels, qui se lèvent souvent la nuit pour l’infarctus aigu, vont être rassurés de savoir que peut-être ils auront besoin de se lever moins souvent à l’avenir, car ils n’auront peut-être plus besoin de coronarographier les arrêts cardiaques de cause indéterminée.

 

En définitive, la coronarographie immédiate en cas de mort subite ressuscitée (en l’absence de sus-décalage du ST après réanimation) n’a pas de bénéfice sur la mortalité à 90 jours

 

 

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