AIT

Une méta-analyse confirme l’intérêt d’une double anti agrégation plaquettaire précoce mais courte dans l’AIT

Par le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Qu’en est-il de l’intérêt d’une double anti agrégation plaquettaire (AAP) à la phase aiguë d’un accident ischémique transitoire (AIT) ? Quelle incidence sur la survenue d’un AVC, sur la mortalité, sur le risque hémorragique ? Selon une méta-analyse effectuée par une équipe sino-nord-américaine, un bénéfice en termes de diminution des récidives d’AVC par rapport à l’aspirine seule existe à condition de débuter dans les 24 heures et de ne pas étendre au-delà de 21 jours.

 

Méta-analyse sur 10 477 patients traités

Les accidents ischémiques transitoires (AIT) sont annonciateurs de la survenue à très court terme d’un accident vasculaire (AVC) sévère dont le pronostic est grevé d’une importante morbidité/mortalité. Actuellement le traitement antiagrégant plaquettaire recommandé est l’aspirine . Une double anti agrégation plaquettaire (AAP) à la phase aiguë d’un  AIT à haut risque  [4]est-elle susceptible d’influer sur la survenue d’un AVC, sur la mortalité ? Quid du risque hémorragique ?

Pour le savoir, le Dr Qiukui Hao(Sichuan University, Chengdu et McMaster University, Hamilton) et ses collaborateurs ont analysé toutes les publications ayant comparé, dans des études randomisées, la double AAP vs une simple antiagrégation + placebo, au cours des AIT (score de risque >4) et des AVC minimes [1]. Ils ont isolé trois études (FASTERpour Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence, CHANCEpour The Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events et POINTpour Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischaemic Stroke, effectuées respectivement en 2007, 2013 et 2018) répondant à des critères précis : double anti agrégation vs placebo, initialisée dans les 3 jours après le début de l’accident, documentation des AVC récurrents, suivi à 90 jours, données sur la mortalité et la survenue d’accidents hémorragiques cérébraux ou non. Les patients chez lesquels on suspectait une origine embolique cardiaque ont été exclus, idem quand le diagnostic ou le suivi n’était pas précisés.

 

Ces trois études randomisées, regroupaient 10 477 patients traités, dans les 24 heures après la survenue de l’AIT, soit par double AAP (clopidogrel et aspirine), soit aspirine plus placebo (A) Les participants étaient âgés entre 63 et 68 ans en moyenne avec 55 à 66% d’hommes.

Moins d’AVC récurrents mais plus d’hémorragies extra-crâniennes

L’analyse montre que le risque relatif (RR) de récidive d’un AVC non-fatal est significativement moins important avec la double anti agrégation plaquettaire débutée 24 heures après l’AIT (RR : 0,70 ; [IC95% : 0,61-0,80]) soit une réduction de risque absolu de 1,9%. Concernant les AVC ischémiques récurrents non-fatals, le RR est 0,69 [IC95% :0,60-0,79] avec une réduction absolue de 2,0%, en faveur de la double AAP.

 

La mortalité toutes causes répertoriée dans deux études (soit 9 700 patients) ne semble pas impactée par la double association (RR : 1 ,27 ; [IC95% : 0,73-2,23]).

Pour le critère AVC fatals et non fatals, le traitement double AAP diminue le risque (RR : 0,71, [IC95% : 0,63-0,82]).

Par ailleurs, le double traitement n’augmente pas la survenue d’accidents hémorragiques intra-crâniens non fatals (RR : 1,27 ; [IC95% : 0,55-2,89]), sachant que les accidents ischémiques cérébraux dominaient largement les accidents hémorragiques cérébraux (786 vs 23) à l’entrée, précisent les auteurs.

En revanche, la double AAP augmente le risque de saignements extra-crâniens importants et majeurs (RR : 1,71 ; IC95% : 0,92-3,20%) avec une augmentation du risque absolu de 0,2%.

 

Intérêt d’un traitement AAP précoce mais limité dans le temps

En résumé, cette méta-analyse, qui rassemble près de 10 500 patients ayant souffertd’un AIT (ou AVC minime), montre l’efficacité de la double association, clopidogrel plus aspirine débutée très précocement, sur la récurrence d’un AVC fatal ou non par rapport à l’aspirine seule (RR : 30%, risque absolu 2%), avec un risque d’hémorragie cérébrale faible dans les deux groupes.

 

En revanche, le risque hémorragique extra-crânien sévère est plus élevé dans le groupe double AAP et perdure tout au long des 90 jours étudiés. La majoration de 0,2% du risque hémorragique reste, malgré tout, faible comparée à l’effet favorable sur les accidents cérébraux.

 

L’originalité du travail tient ici à « une approche innovante [qui] a permis de créer une courbe d’incidence d’événements qui informe sur la durée optimale du traitement dans deux études » expliquent les auteurs.« Ainsi [on constate que] le bénéfice du double traitement est limité aux premiers 21 jours, voire les 10 premiers, l’effet néfaste au contraire perdure avec le clopidogrel associé : un traitement prolongé n’apporte pas de réduction dans la survenue d’accidents ischémiques mais augmente les risques hémorragiques » précisent-ils.

 

Vers une modification des recommandations ? Le BMJ prend le pari

L’équipe du BMJ ne semble pas en douter puisque cette méta-analyse entre dans le cadre des BMJ Rapid Recommendations, une collaboration du British Medical Journal avec le programme de recherche et d’innovation MAGIC qui consiste à promouvoir et à propager des recommandations et des aides à la décision en pratique quotidienne (via une application) en lien avec des publications scientifiques. Dans le cas présent, sur la base de cette méta-analyse, le comité rédactionnel du BMJ recommande avec assurance (Strong Recommendation) de débuter rapidement, dans les 24 heures, une double anti agrégation plaquettaire (clopidogrel et aspirine) chez les patients souffrant d’un AIT (ou AVC minime), indiquant que cette double association permet une diminution des récidives d’AVC par rapport à l’aspirine seule.

De même, avec le même niveau de « forte recommandation », le comité se prononce en faveur d’une durée brève du double traitement: de 10 à 21 jours. L’aspirine seule prenant le relai pour les 90 jours (ou plus…) suivants.

Le comité ajoute que « la double anti agrégation plaquettaire ne doit pas être prescrite en cas d’AVC important en raison du risque hémorragique. Quand il s’agit d’un accident embolique, les anticoagulants doivent être préférés aux antiagrégants. »

 

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