Médecine en milieu isolé

Exercer en terre Inuit : l’expérience d’une jeune médecin canadienne

Par Véronique Duqueroy, pour Medscape

Nunavik, Canada — Avant même que ne débute leur carrière, beaucoup de jeunes médecins remettent en question leur vocation, les raisons mêmes qui les ont amenés à s’engager en médecine. Stress, bureaucratie, manque de respect, sentiment d’impuissance face à un système de plus en plus complexe…  Faut-il partir pour mieux revenir ? C’est la question que s’est posée le Dr Andréa Princelors de sa dernière année d’internat en médecine générale à Montréal avant de décider de partir exercer dans le Nord, dans deux villages du Nunavik – région au nord du Québec, peuplée à 90% par la population Inuit. Elle nous raconte son expérience en conditions extrêmes… qui n’a fait que renforcer sa motivation.

 

Exercer « en région »

Au Canada, après l’obtention de leur doctorat en médecine, les tous jeunes médecins doivent compléter leur formation en exerçant plusieurs semaines « en région », loin des grands centres hospitaliers urbains. Le Dr Andréa Prince, en dernière année d’internat en médecine générale à l’Hôpital Général Juif de Montréal, a, elle, décidé de partir exercer dans le Nord, dans deux villages du Nunavik.

« Bien avant mes études de médecine, j’avais effectué un séjour en tant que bénévole dans une clinique en Équateur où j’avais réalisé l’impact que pouvaient avoir les soignants sur des populations vulnérables. Cette expérience avait grandement contribué à ma décision de devenir médecin. Aller au Nunavik, c’était dans le même esprit, mais en restant dans mon propre pays ».

Et il existe en effet au Canada un «  tiers monde intérieur » pour reprendre les termes du Dr Vania Jimenez. Les populations autochtones, souvent en situations précaires, peinent à retrouver leur place dans un pays pourtant riche et souvent cité en exemple dans le domaine de la santé et de la recherche. Au Nunavik, l’espérance de vie est 10 ans pluscourte que dans le reste du pays, ce qui revient à situer la région vers le 110erang mondial. La pratique médicale dans de telles contrées, éloignées à la fois géographiquement et culturellement, comporte des défis multiples : spécificités cliniques, ressources difficilement accessibles, logistiques de prise en charge différentes… Une expérience qui peut pourtant s’avérer extrêmement positive.

La médecine proche du 60eparallèle nord

Le Dr Prince a passé plusieurs semaines dans les centres de santé des villages de Kuujjuaq (2800 habitants) et Puvirnituq (1800 habitants), situés proches du 60eparallèle nord du continent américain. Le climat y est subarctique, avec des températures moyennes de -20° C à -26° C en hiver, saison à laquelle la jeune femme a effectué son séjour. En fond de décor, la toundra : « J’ai eu à plusieurs reprises les larmes aux yeux devant la beauté des aurores boréales ».

 

« On ne reçoit pas de formation clinique spécifique avant de partir, mise à part un document avec des informations sur la culture Inuit », indique le Dr Prince. « Je me suis donc renseignée auprès de confrères qui avaient exercé dans le Nord. » Le climat et l’éloignement ont un impact direct sur la logistique de prise en charge. « Les blizzards, fréquents en période hivernale – peuvent empêcher le transport des malades, notamment en avion. » Il n’y pas de plateau de chirurgie sur place et aucun médecin spécialiste permanent. « La prise de décision se fait alors de façon complétement différente par rapport à un hôpital de ville où vous pouvez à tout moment transférer le malade dans un service adapté. L’accès aux examens (il n’y a pas de scanner) n’est pas toujours envisageable, il faut donc bien prioriser le type d’investigation qui doit être menée. Devant un patient, je dois bien peser le pour et le contre : est-ce qu’on va pouvoir le traiter ici ou est-ce que je le fais évacuer par avion? Je n’avais jamais eu à prendre de telles décisions lors de mon expérience de résidente (interne) dans deux grands hôpitaux de Montréal. On observait plutôt qu’on exerçait. La majorité de notre temps était dévolu à des tâches administratives. Ici, tu as intérêt à bien réviser tes connaissances en médecine et agir ! Cette autonomie, avec le soutien des confrères expérimentés qui sont sur place depuis plus longtemps, rend la pratique extrêmement intéressante. On apprend beaucoup et vite. »

 

Isolement géographique mais exercice collégial

À Puvirnituq, le centre hospitalier est constitué d’une salle de réanimation pour les cas requérant des interventions urgentes, une section pour les soins de longue durée, une maternité (prise en charge par des sages-femmes), et une clinique où sont vus les patients sans rendez-vous ou pour un suivi.

 

L’équipe médicale comprend cinq médecins : un généraliste dans la clinique et qui répond aux urgences, un hospitalier, un praticien dans la clinique de jour, un médecin de liaison qui répond aux appels des infirmières postées dans les villages alentours, reliés au centre par voie aérienne, et enfin un médecin pour l’évacuation sanitaire (medevac), le remplacement et l’administration. Deux médecins assurent les gardes de nuit. Certains spécialistes, comme des psychiatres, gynécologues, orthopédiste ou dentistes viennent au centre plusieurs fois par année. « Lors de mon séjour en décembre et janvier de cette année, nous avions un pédiatre. »

 

Le rôle des infirmières, souvent en première ligne, est crucial : elles ont reçu une formation spéciale et peuvent, dans ces circonstances, prescrire (p. ex. des antibiotiques pour infections urinaires) et effectuer des gestes (points de sutures etc…).

 

Les équipes sont réduites mais extrêmement soudées. « En tant que jeune médecin, à aucun moment je ne me suis sentie abandonnée face à une décision clinique », précise le Dr Prince. Les centres sont en effet reliés en tout temps, par téléphone, à des services spécialisés situés à Montréal. « Au moindre doute, on peut toujours appeler un spécialiste. Les décisions se font en groupe. Pour les cas les plus graves, on a le Challenger, un avion-hôpital, qui peut évacuer les patients en quelques heures vers Montréal. »

 

« En tant que médecin de famille, plus on s’éloigne des villes, plus on a d’autonomie. À Montréal, la pratique des médecins généralistes est intéressante mais elle est très bureaucratique : on est assis dans le cabinet de 8h à 17 h. Les pathologies rencontrées sont importantes mais restent souvent les mêmes : dépistage et suivi de l’hypertension, diabète, etc. Le reste est pris en charge par les spécialistes. Ici, on a une pratique qui est littéralement générale, telle que je me l’imaginais lorsque j’ai décidé de faire médecine : une médecine de terrain qui touche à tout. » En tant que jeune médecin, à aucun moment je ne me suis sentie abandonnée face à une décision clinique.

 

La tuberculose resurgit par flambées

En terre Inuit, les présentations cliniques en médecine générale diffèrent grandement de celles du reste du pays. Les maladies respiratoires sont plus fréquentes, aussi bien au niveau pédiatrique que chez l’adulte. L’asthme et la BPCO sont surreprésentés, favorisés par des conditions extérieures extrêmes – en hiver, les températures peuvent descendre jusqu’à -40° C – mais également par un taux très élevé de tabagisme et une mauvaise qualité de l’air dans des habitations souvent vétustes. Les périodes longues passées en milieu clos et exigus contribuent également la propagation des virus  – par ex. le VRS est 40 foisplus fréquent chez les nouveau-nés de ces régions du nord que dans la capitale canadienne.

 

La tuberculose, présente dans ces territoires depuis très longtemps, resurgit par flambées, en particulier chez les adultes qui n’ont pas été vaccinés : « Ces spécificités obligent à revoir son diagnostic différentiel, explique le Dr Prince, et donc à s’adapter à ses patients.»

Lebotulisme est également parfois rencontré en raison de la consommation de maqtaq, un plat traditionnel à base de peau et de graisse de baleine.

Les infections cutanées sont spectaculaires, avec des eczémas pédiatriques sévères et des impétigos pouvant recouvrir une grande partie du visage et du corps. « Je n’avais jamais vu des cas aussi sévères à Montréal. Comme il n’y a pas de dermatologues dans le centre, on traite les patients intensivement, du mieux qu’on peut. »

 

Le vrai défi, ce sont les maladies mentales

Toujours en haut de la liste des infections potentielles : la syphilis. L’incidence des maladies sexuellement transmissibles est très élevée dans ces populations qui sont particulièrement jeunes (34% ont moins de 15 ans, contre 16% au Québec), malgré de nombreuses campagnes de préventions et d’information sur la contraception. « J’ai été très impressionnée par les cas de syphilis et de grossesses précoces. »

Le vrai défi, ce sont les maladies mentales, qui sont un réel problème de santé publique : le taux de suicide et des blessures auto-infligées est 10 fois plus élevé que dans le reste du pays. « J’ai rencontré beaucoup d’adolescents suicidaires ».  L’alcoolisme et la consommation élevée de cannabis favorisent les comportements à risque et sont souvent présents dans les cas de tentative de suicide, de violences domestiques et d’agressions sexuelles. « Selon, mon expérience personnelle, il est difficile d’intervenir en tant que médecin. Même si les services sociaux et policiers sont très présents, peu de femmes portent plainte, » a constaté le Dr Prince. « Les communautés étant assez petites et fermées, il semble encore plus difficile pour les victimes de passer à l’étape de la dénonciation. »

Le taux de suicide et des blessures auto-infligées est 10 fois plus élevé que dans le reste du pays.

 

S’adapter à la culture et à la réalité sociale des patients

Si la grande majorité de la patientèle est inuit, la quasi-totalité du personnel soignant est non autochtone. L’inuktitut (ᐃᓄᒃᑎᑐᑦ) étant l’idiome utilisé par plus de 90% de la population à Puvirnituq, les consultations se font la plupart du temps en anglais, langue que les gens ont appris à l’école et par la télévision. « Pour les patients plus âgés, nous avons des traducteurs. Certains infirmiers ont aussi appris l’inuktitut. » Mais pour le Dr Prince, la langue en elle-même n’est pas un frein majeur aux soins. « Dans les grandes villes très multiculturelles comme Montréal, où ils nous arrivent également de traiter des réfugiés, il est bien plus difficile de trouver un traducteur pour chaque langue ! Ici, il n’y en a qu’une ! ». La particularité vient plutôt du fait que les gens sont très « réservés », ils ne s’expriment pas aussi librement que dans les hôpitaux urbains. « Mais j’ai beaucoup apprécié m’occuper de ces patients. Et je n’ai pas ressenti de doute chez eux vis-à-vis de mes compétences – alors que cela peut arriver en ville, devant une jeune femme médecin – mais il existe toujours une distance culturelle, on reste malgré tout pour eux des étrangers ». Les professionnels de santé restent en poste au Nunavik quelques années, et souvent repartent. Il y a peu d’opportunité d’emploi en dehors des cliniques, il peut donc être très difficile de s’installer dans ces régions avec sa famille ou son conjoint. « Le staff, en particulier infirmier, connait un grand turnover. Les patients voient défiler des professionnels de santé  »étrangers », les uns après les autres, il est alors difficile de créer une relation de confiance à long terme. » À Puvirnituq, la petite maternité a intégré des sages-femmes Inuits qui accompagnent les accouchements — mais il n’y a pas d’obstétricien.

 

Dans des communautés avec une culture aussi forte, les soignants doivent encore plus adapter leurs interrogatoires. « La notion du temps est par exemple très différente. Le calendrier ne se construit pas comme en occident, avec un week-end et des journées de travail à horaires fixes, mais plutôt selon les évènements qui rythment les activités de la communauté : on demandera, ‘’aviez-vous cette douleur avant ou après la pêche ?’’, par exemple ». Dater l’apparition des symptômes ou établir un programme thérapeutique (avec une prise de médicament à intervalle régulier) est très ardu. « Cela a un impact direct sur l’adhérence aux traitements », a observé le Dr Prince. « Parce qu’ils abordent la vie au jour le jour, il est difficile de faire passer la notion de risque de maladie chronique ».

 

Y retourner

La sécurité du personnel soignant, en particulier des femmes, dans ces régions, fait fréquemment l’objet d’articles dans les médias, notamment depuis le meurtred’une technicienne de laboratoire et d’une tentative d’agressioncontre une infirmière. « En effet, on nous recommande de ne pas marcher seule la nuit. Pour ma part, j’ai surtout été terrifiée par la présence d’ours et de loups aux alentours de certains villages… », indique le Dr Prince. « Mais cela fait partie de l’expérience. »

 

Les défis sont nombreux, mais certains progrès ont été faits et beaucoup restent encore à faire pour améliorer la santé de ces populations, pour la plupart pauvres et en difficulté sociale. Le calendrier de vaccinationinclut désormais un vaccin pédiatrique contre le VRS pour tenter de prévenir les complications durant la période de circulation du virus.

 

Continuer à soigner ces malades auxquels elle s’est attaché et apprendre encore et toujours plus au sein d’une équipe médicale solidaire : forte de sa détermination et de sa vocation, la jeune médecin a décidé de retourner exercer au Nunavik…

 

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