Asthme aux urgences

Améliorer la prise en charge de l’asthme aux Urgences : avant, pendant mais surtout après !

Par Stéphanie Lavaud, pour MEDSCAPE

L’asthme aigu est un motif fréquent de consultation aux Urgences. Sur 4 millions d’asthmatiques en France, on estime qu’il représente environ 200 000 passages aux Urgences et qu’il est responsable d’au moins 100 000 hospitalisations annuelles, dont 35 000 concernent des enfants.

Pourquoi arrive-t-on aux urgences ?

L’arrivée aux Urgences est généralement la conséquence de différents paramètres. D’abord, le sous-diagnostic. Les malades, ou leur entourage, parfois même le médecin ont pensé – à tort – que la crise serait passagère, comme les autres avaient pu l’être auparavant, alors qu’il peut s’agir d’une urgence vitale. La première chose, c’est donc de reconnaitre la gravité de l’exacerbation. « L’asthme est une maladie chronique, avec laquelle le malade a l’habitude de vivre. Quand un patient appelle à l’aide, c’est que la crise est inhabituelle et qu’il faut agir » considère le Dr Mangiapan. Et vite, car « plus le traitement est précoce, plus l’amélioration est rapide ».

Quand le traitement est pris trop tard, ou non pris correctement, ou que les symptômes ne vont pas en s’améliorant malgré une gestion correcte de la crise, alors pas d’hésitation, il faut contacter un service d’urgence. « Il n’y a rien d’autre à faire que le 15 (ou le 112), insiste le Dr Plaisance. Ce sont les urgentistes qui aviseront : l’asthme se reconnait très bien lors de l’appel, c’est le seul diagnostic que le régulateur est souvent capable de faire au téléphone. »

 

Le transport du patient qui doit être médicalisé !

Il ne faut jamais tenter de venir à l’hôpital par ses propres moyens en cas de crise d’asthme sévère ou inhabituelle, ni se faire accompagner en voiture par quelqu’un de son entourage. Parce qu’une aggravation brutale en cours de route risque de se produire, et mettra en jeu le pronostic vital.

En clair : il ne faut jamais banaliser une crise d’asthme !

 

Quel comportement pour le patient en cas de crise ?

Le patient doit prendre immédiatement :

– 2 bouffées de son bronchodilatateur, s’asseoir droit, rester calme et essayer de respirer lentement et régulièrement.

S’il ne voit pas d’amélioration, il devra reprendre 2 bouffées de son bronchodilatateur.

(Si la crise persiste: jusqu’à 10 bouffées toutes les 20 minutes (3 fois en 1 heure) pour l’adulte et l’adolescent, jusqu’à 5 bouffées toutes les 20 minutes (3 fois en 1 heure) pour l’enfant de – de 6 ans).

S’il n’y a pas d’amélioration rapide (dans l’heure), prendre le corticoïde prescrit par le médecin, appeler le 15 ou le 112 et continuer à prendre ses bronchodilatateurs.

Aux Urgences

Une fois sur place, le patient doit être mis obligatoirement sous cortisone. Le traitement d’urgence de l’asthme se fonde sur « le trio gagnant » : oxygénothérapie, corticothérapie et bronchodilatateur. Le Dr Mangiapan est catégorique : « il n’y a pas à réfléchir, ce traitement doit être administré à tous les asthmatiques. Ce n’est pas grave de sur-traiter un asthme non sévère, mais il est gravissisme de sous-traiter un asthme aigu qui s’aggrave. Cela semble une évidence mais 40% des asthmatiques qui passent aux Urgences ne reçoivent pas de corticoïdes alors que ce devrait être le cas pour 100% d’entre eux (Etude Asur 1) ! La plupart du temps, soit la sévérité de l’asthme n’est pas reconnue, soit on a peur d’administrer des corticoïdes en cas de pathologies infectieuses associées ».

Urgences et post-Urgences

S’il faut savoir aller aux Urgences lorsque l’on est atteint d’une crise d’asthme aigu, il faut surtout faire en sorte de ne pas y revenir et donc, prévenir ces épisodes d’exacerbations d’une maladie chronique. Et cela commence aux Urgences. « Le patient doit sortir avec une prescription pour « une corticothérapie orale pendant 3 à 7 jours – qui, en réalité, fait souvent défaut – et la mise en place ou le renforcement du traitement de fond » indique le Dr Mangiapan. « L’ordonnance de sortie doit être standardisée. Il faut vérifier la disponibilité et la prise adéquate des dispositifs d’inhalation (voir encadré Zéphyr). Tout asthmatique ayant fait une crise sévère doit avoir un plan d’action d’urgence personnalisé ». « Aujourd’hui où tout est informatisé, sortir l’ordonnance protocolisée et des recommandations écrites à la sortie des Urgences, c’est l’histoire d’un clic ou deux et pourtant trop d’urgentistes ne le font pas » considère le Dr Plaisance.

 

Coordination et suivi

Pour que le passage aux Urgences reste un événement exceptionnel, c’est clairement la question de l’après-Urgences et de la prévention des récidives qui se pose aujourd’hui de façon aiguë sachant que « 30% des patients qui sortent des Urgences voient leur situation se dégrader le mois d’après et que la plupart d’entre eux y reviendront ».

Seule solution : assurer le suivi du patient après le passage aux Urgences et mettant en place une ré-évaluation précoce.

L’idée est donc de « harponner » ces patients dans les services d’Urgences pour ensuite les orienter vers une consultation spécialisée et les intégrer dans un parcours de soins spécifique afin d’éviter qu’ils ne repartent et disparaissent une nouvelle fois des « écrans de contrôle ». Mais dans les faits, faute de dispositif opérationnel et de coordination entre les services d’Urgences et la pneumologie (absence de relais, délais de rendez-vous –voire aucun rendez-vous avec un spécialiste), ce n’est que rarement le cas. « La zone grise avec l’aval est à optimiser, reconnait l’urgentiste Patrick Plaisance. Pourtant des expériences mises en place avec succès montrent que l’on peut le faire si on s’en donne les moyens (voir encadré ci-dessous) ». C’est tout l’enjeu d’un travail commun que doivent mener aujourd’hui les services de pneumologie avec ceux des Urgences.

 

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