Anti-coagulants

Quand reprendre un traitement par anticoagulant oral direct (AOD) après un accident hémorragique

Par le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape.

La survenue d’une hémorragie sévère chez un patient traité par les anticoagulants oraux (ACO) ou plus largement par des antithrombotiques pose le double-problème : celui de parer l’hémorragie (et ses conséquences) et celui de prévenir l’accident thrombotique, le cerveau étant au centre de ces craintes, a résumé le Pr Jean-Philippe Collet(Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) lors de son intervention sur « Quand reprendre un Anticoagulant Oral Direct (AOD) après une hémorragie grave » à l’occasion des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2019).

Une mortalité importante

 

Chez les patients de plus de 65 ans, les accidents des ACO sont responsables de 20% des hospitalisations en urgence. Les hémorragies majeures représentent 2,4 à 8% /patient-année, les hémorragies fatales entre 0 à 4,8 %/patient-année. Il y a eu 5 000 décès recensés en 2012 en France.

Pour ce qui est des hémorragies « spontanées » sous AOD, elles sont essentiellement digestives (37%), suivies par les hémorragies intra-crâniennes (27%). Alors que dans les suites d’un traumatisme crânien, on dénombre 69 % d’hémorragies cérébrales chez les patients traités par AOD.

 

Ces accidents hémorragiques sous AOD sont grevés d’une mortalité importante (13,5%), que l’on ait eu recours à une réversion de l’activité anticoagulante ou non. Les hémorragies cérébrales spontanées ont la plus lourde responsabilité des décès (28%).

Nécessité d’une double stratification : risque hémorragique/thrombotique

 

« Dans la majorité des cas, la concentration de l’anticoagulant lors des hémorragies spontanées est dans la fourchette thérapeutique, ce qui rend complexe la place accordée à l’antidote » fait remarquer le Pr Collet.

En revanche, les accidents thrombo-emboliques favorisés par l’hémorragie, les transfusions et l’arrêt des ACO participent considérablement à la morbi-mortalité. « La morbi-mortalité est souvent la conséquence d’un accident thrombo-embolique, lié à la non reprise du traitement » souligne l’orateur.

 

L’association fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) et maladie coronarienne traitée par stent est retrouvée très fréquemment dans cette situation. La décision de reprendre les AOD doit alors tenir compte de la localisation de l’hémorragie, d’une circonstance déclenchante, du contrôle de l’origine du saignement, du risque de récidive. Sachant qu’il faut aussi stratifier le risque thrombotique : l’ancienneté de l’accident coronaire aigu, le type de stent, et pour la FANV le score CHA²DS²VASc.

 

Le cas des hémorragies digestives

 

Au décours des hémorragies digestives, on pourra souvent reprendre l’AOD seul ou pendant une brève période avec un unique antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel). Les Sociétés Savantes ont élaboré des algorithmes très précis pour ces situations. Cependant, il n’y a pas d’études randomisées concernant la récidive de l’hémorragie après reprise de l’AOD. Les registres font état d’un risque de récidives dans une série de 2 500 patients, responsables d’une mortalité de l’ordre de 20%. Après une hémorragie sous AVK, le risque de récidive paraît moindre s’ils sont remToutefois, selon le Pr Collet, « dans la maladie coronarienne, le facteur temps est favorable. Il est rare que l’accident thrombotique survienne en moins d’une semaine » ce qui laisse le temps par exemple pour prendre en charge une hémorragie digestive ou musculaire.

Hémorragies cérébrales : reprendre ou non ?

Une décision risquée sans recette !

Les hémorragies cérébrales non traumatiques sont plus difficiles à appréhender. La décision de reprendre ou non un traitement anticoagulant doit faire l’objet d’une réunion de concertation pluri disciplinaire. Au cours d’une hémorragie intra-crânienne chez les patients ayant une indication formelle aux ACO (par exemple une valve mécanique), il faudra reprendre les AVK.

Au cours de la FANV, s’il y a eu hémorragie hémisphérique importante ou s’il existe une angiopathie amyloïde (les microbleeds des neurologues), il faut considérer la non reprise des ACO ou l’occlusion de l’auricule gauche.

Pour les autres types d’hémorragies cérébrales (peu volumineuse, micro-anévrysme accessible), il faut évaluer le risque embolique versus le risque de saignement, décider de façon consensuelle de reprendre les AOD (préférentiellement aux AVK) ou décider de les cesser, voire proposer l’inclusion dans un protocole d’étude.

Une méta-analyse danoise en 2017 – portant sur 8 études, soit 8 300 patients – montre un bénéfice significatif en faveur de la reprise des ACO (il s’agissait principalement des AVK) avec une diminution de la survenue d’accident thrombotique de 34%, sans augmentation du risque hémorragique [7].

Les hémorragies post-traumatiques

 

Dans une étude publiée l’an dernier portant sur 4 500 patients (issus des registres danois), 22% ne reprennent pas les ACO, 60% reprennent le traitement et 17% ont changé d’ACO. Lors de la reprise, le risque de décès toute causes et de thrombose est significativement diminué, alors qu’il n’y a pas de majoration significative de récidive ou de saignement majeur pendant les 3 ans de l’étude.

A la question de la salle « à quelle dose reprendre l’anticoagulant après un accident hémorragique et combien de temps après ? » Le Pr Collet a répondu : « Selon le principe de précaution à mi-dose initialement, en cas d’hémorragie digestive traitée par exemple dans les 48-72 heures. »

 

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