Cardiologie d’urgence

Prescription d’anticoagulants chez les patients avec une FA aux urgences : opération pense-bête!

Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape.

Calgary, Canada – Comment s’assurer que les patients diagnostiqués aux Urgences pour une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) quittent le service avec le nécessaire traitement anticoagulant oral (ACO) ? Réponse : un post-it collé sur l’ECG et le tour est (presque) joué. Dans l’étude REMINDER, des urgentistes canadiens démontrent une nouvelle fois que les idées les plus simples (et les moins chères) sont souvent les meilleures.

REMINDER-Study, la piqûre de rappel visuelle

La comparaison des taux de prescriptions des ACO entre les centres interventionnels et les centres témoins avant et après le protocole, constituait le critère primaire de l’étude sachant que les auteurs ont aussi examiné les patients à faible risque (CHADS65*=0) pour évaluer d’éventuelles dérives dans la prescription dues au marquage. Le résultat est clair, le post-it de rappel multiplie par 1,5 le taux de prescriptions des ACO.

Pendant la phase d’observation (année 2015), une FANV a été répertoriée dans les 4 sites chez environ 5 000 patients, sur les 713 patients qui relevaient d’un traitement ACO (CHADS65 1), seulement 37,2 % (265 pts) ont reçu un ACO pendant 90 jours.

Au cours de la période d’étude, dans les centres où l’attention du prescripteur a été attirée par le marquage de l’ECG, le pourcentage de prescriptions d’un ACO a augmenté à 90 jours, passant de 38,7% à 47 ,2%. Soit une augmentation absolue significative de 8,5% (p=0,04).

Dans les groupes témoins, durant la même période, le taux de prescriptions est resté stable : 35,3% initialement et 35,9% à la fin de l’étude.

Le mémo a été associé à une initiation appropriée plus importante, notamment chez les patients ayant un score CHADS65 à 1 ou 2. Après ajustement en fonction de l’âge, des antécédents d’insuffisance cardiaque, ou d’hémorragie cérébrale, du diagnostic initial de FANV, cette prescription s’avère d’1,5 fois supérieure dans le groupe mémo par rapport à celle du groupe témoin.

Le taux de prescriptions chez les patients CHADS65 =0 n’a pas varié au cours de l’étude et la mortalité a été similaire dans les 4 groupes pendant l’étude.

Laissez parler les petits papiers !

Les auteurs remarquent néanmoins que le taux de prescriptions d’un ACO reste modeste chez les patients dont le diagnostic de FANV est réalisé lors de leur passage en SAU même avec le mémo (moins de 50%)

« Cependant dans cette étude, une simple intervention consistant en un pense-bête et un arbre décisionnel, a permis une augmentation significative et appropriée de la prescription d’anticoagulant [dans la FANV] » constatent les auteurs.

 

  • Selon eux, les urgentistes se trouvent dans une situation privilégiée pour prescrire les ACO au cours d’une FANV : premier pas vers une adhérence au long cours. Certaines barrières ont été levées depuis l’introduction des anticoagulants oraux directs (AOD) dont la prescription plus aisée que celle des AVK (AOD 60% des prescriptions dans l’étude) mais d’autres persistent et nécessiteraient un temps d’éducation des patients, lequel temps est précieux et compté… « Néanmoins, s’ils n’initient pas eux-mêmes le traitement ACO, les urgentistes ont un rôle pivot pour diriger la prise en charge des patients ayant une FANV vers le médecin traitant et le cardiologue » observent les auteurs.
  • Ces derniers reconnaissent des limites à leur étude, le fait qu’elle soit observationnelle, qu’elle ne soit pas randomisée, et que le nombre de pilules délivrées ne reflète pas forcément l’adhérence au traitement.
  • Enfin, les auteurs ne rapportent pas le nombre d’accidents hémorragiques survenus, ni le calcul du risque hémorragique et l’étude a porté sur 6 mois contre un an pour la période d’observation, incluant un nombre relativement faible de patients (415 pts contre 713 pts).
  • Saman Rezazadeh et ses collègues concluent qu’« une intervention simple augmente la qualité de la prise en charge des patients souffrant d’une FANV au service d’urgence. Il est possible que ce type de procédure puisse être utilisée dans d’autres indications ».

 

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