Aspirine or not

Deux grands essais concluent à l’absence d’intérêt de l’aspirine en prévention primaire CV

Par Aude Lecrubier, pour Medscape

 

Les derniers doutes sur l’éventuel intérêt de la prise quotidienne d’aspirine à faible dose en prévention primaire des événements cardiovasculaires ont été levés.

Les résultats de l’étude ARRIVE, réalisée chez des patients à risque cardiovasculaire modéré, et ASCEND réalisée chez des patients diabétiques, sont sans équivoque.

 

  1. ARRIVE : l’aspirine à l’étude chez 12 000 patients sans antécédents CV

L’essai ARRIVE a étudié l’intérêt de la prise de faibles doses d’aspirine quotidiennes (100 mg/j) en prévention d’un premier événement cardiovasculaire (CV) et évalué les risques de saignements associés dans une population à risque modéré. Le risque modéré était défini comme un risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans de 20 à 30 %.

Globalement, 12 456 participants ont été enrôlés en soins primaires au Royaume-Uni, en Pologne, en Allemagne, en Italie, en Irlande, en Espagne et aux Etats-Unis.

Les participants n’avaient pas d’antécédents d’infarctus (IDM) ou d’AVC. L’âge moyen des participants était de 63,9 ans et 29,7 % étaient des femmes. Les hommes avaient au moins 55 ans et deux à quatre facteurs de risque CV classiques (tabagisme, lipides élevés, HTA…), alors que les femmes avaient au moins 60 ans et au moins 3 facteurs de risque CV.

 

Pas de différence sur les événements CV

Après un suivi moyen de 5 ans, il ressort de l’analyse en intention de traiter qu’il n’y a pas de différence significative sur la survenue des événements CV entre les deux bras. Un premier événement CV (décès CV, IDM, angor instable, AVC ou accident ischémique transitoire) est survenu chez 4,29 % des participants recevant l’aspirine versus 4,48 % de ceux recevant le placebo (RR=0,96, IC95% : 0,81 à 1,13 ; p=0,60).

En revanche, dans une analyse per protocol (exclusion des patients ayant moins bien pris le traitement), les participants qui ont reçu de l’aspirine ont fait moins d’infarctus (pas d’effet sur les AVC, en revanche).

L’aspirine a abaissé le risque d’IDM et d’IDM non mortels (RR=0,53, IC 95 % : 0,36 à 0,79; p=0,0014 et RR=0,55, IC 95 % : 0,36 à 0,84; p = 0,0056, respectivement). Dans cette analyse, l’effet sur les IDM était d’autant plus important que les patients étaient jeunes. Chez les 50 à 59 ans, la réduction du risque d’IDM était de 82,1% et chez les 59 à 69 ans, de 54,3%.

 

Plus de saignements et plus de toxicité

Concernant les saignements, ceux situés au niveau gastrointestinal étaient deux fois plus fréquents avec l’aspirine. Ils sont survenus chez 0,97 % des patients du bras aspirine et chez 0,46 % des patients recevant le placebo (RR=2,11, IC95% : 1,36 à 3,28 ; p=0,0007). Aucune différence sur les hémorragies mortelles n’a été observée entre les deux groupes.

 

En parallèle, il y avait plus effets secondaires associés au traitement dans le bras aspirine (16,75 %) vs le placebo (13,54 %; p<0,0001). Les effets secondaires les plus fréquents étaient les indigestions, les saignements de nez, le reflux gastro-œsophagien et les douleurs abdominales hautes.

Pour l’auteur principal de l’étude, le Pr J. Michael Gaziano (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Etats-Unis), l’absence de bénéfice sur le plan CV est probablement dû aux progrès en matière de prévention CV. « L’aspirine n’a pas limité la survenue des événements CV majeurs dans cette étude. Toutefois, il y a eu moins d’événements qu’attendus, ce qui suggère qu’il s’agissait, en fait, d’une population à faible risque. Probablement parce que certains participants prenaient des médicaments pour abaisser la pression artérielle et améliorer leur profil lipidique, ce qui les a protégés », a-t-il expliqué pendant la conférence de presse. Dans l’étude, les deux tiers des patients recevaient un traitement antihypertenseur et la moitié des traitements hypolémiants.

Au final, selon le spécialiste de la prévention cardiovasculaire, « la décision de prescrire de l’aspirine en prévention des maladies cardiovasculaires devrait être prise au cas par cas ».

 

2. ACSEND : aspirine en prévention primaire chez les diabétiques ?

L’essai ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes), également présenté en session hotline à l’ESC, a montré que l ‘aspirine 100 mg/j prévenait les événements cardiovasculaires chez 15 480 patients diabétiques sans antécédents CV mais au prix d’une augmentation des saignements sévères et avec un effet neutre sur les cancers.

Bien que nous ayons montré clairement que l’aspirine réduit les risques cardiovasculaires, notamment les IDM, les AVC et les AIT, elle a également augmenté les risques de saignements majeurs, principalement au niveau gastrointestinal. Et globalement, il n’y avait pas de bénéfice clair. Aussi, il a été suggéré que les faibles doses d’aspirine pouvaient protéger du cancer, mais nous n’avons pas vu de réduction du risque pour aucun cancer. Nous continuons à suivre les patient pour voir si un bénéfice apparait plus tard », a commenté le Pr Jane Armitage (Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Royaume-Uni), auteur principal de l’étude, dans un communiqué de l’ESC

Au cours des 7,4 années de suivi, un premier événement cardiovasculaire est survenu chez 8,5 % des participants recevant l’aspirine versus 9,6 % dans le bras placebo. Cela signifie que sur 1000 participants, l’aspirine a permis d’éviter 11 MACE, soit une baisse du risque relatif d’événements CV majeurs de 12 % (p=0,01).

Toutefois, un saignement majeur est survenu chez 4,1 % des patients du bras aspirine versus 3,2 % des patients du bras placebo. Cela signifie que sur 1000 participants, l’aspirine a induit 9 saignements majeurs, soit une augmentation du risque relatif de 29 % (p=0,003).

Le nombre de participants évitant un MACE était donc contrebalancé par le nombre qui a subi un saignement majeur. Le rapport bénéfice risque de l’aspirine n’était favorable dans aucun sous-groupe de patients, a commenté le Pr Armitage en conférence de presse. Même parmi les patients qui avaient le plus haut risque CV (>2% par an), le ratio MACE évités/saignements majeurs était le même.

 

Un effet neutre sur la prévention des cancers

Concernant les cancers, plusieurs études ont suggéré précédemment que l’aspirine pourrait prévenir un certain nombre de cancers gastro-intestinaux, avec un effet se majorant avec le temps.

Dans ASCEND, un nombre important de cancers a été observé pendant les 7,4 ans de suivi. Cependant, aucun effet protecteur n’a été observé sur les cancers gastro-intestinaux (2% dans les deux groupes, p=0,95) et sur l’ensemble des cancers (11,6 % vs 11,5 %, p=0,81). Un suivi à plus long terme est en cours pour voir si le bénéfice apparait ultérieurement.

Comme pour l’étude ARRIVE, les auteurs de l’essai ASCEND notent que les patients diabétiques inclus dans l’étude étaient bien pris en charge pour leur diabète et leur risque cardiovasculaire. La plupart des participants recevaient des statines ou des antihypertenseurs les protégeant des IDM et des AVC. « Chez eux, nous avons montré qu’il n’y avait pas de bénéfice à ajouter de l’aspirine », a commenté le Pr Armitage.

 

Au final, « les recommandations actuelles concernant l’aspirine en prévention primaire varient en raison du manque de données solides. Les recommandations américaines étant plus en faveur de l’aspirine en prévention primaireque les recommandations européennes », précise-t-elle. Mais, « les résultats d’ASCEND permettent d’apporter la réponse claire dont nous avions besoin », a conclu la chercheuse.

 

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