Amélioration de la réponse aux urgences

Evènements graves associés aux soins: la recette de la HAS pour rendre le SAMU plus sûr

Par le Dr Isabelle Catala, pour Medscape

En juin 2018, la Haute Autorité de Santéa été missionnée par le Directeur Général de la Santé, le Pr Jérôme Salomonet la Directrice des soins, Cécile Courrèges, pour analyser les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenant dans les services de SAMU et de SMUR et déclarés à la HAS selon le dispositif mis en place en mars 2017. Dans son état des lieux à 1 an, la HAS souligne qu’il existe actuellement une sous-déclaration importante des EIGS et analyse les 10 cas rapportés en un an dans les SAMU/SMUR français [1]. Globalement, la HAS estime que les EIGS ne sont pas encore assez pris en considération dans les services d’urgences pré-hospitalières.

Des situations complexes et graves

Au total, sur les 309 EIGS toutes causes confondues transmis à la HAS entre mars 2017 et avril 2018, 10 déclarations concernant les SAMU/SMUR ont été enregistrées dans le dispositif – ce qui ne reflète certainement pas la réalité de la fréquence des événements dans ce secteur, analyse, réaliste, le rapport. Géographiquement, ils se répartissaient de la façon suivante : 3 en Centre-Val-de-Loire, 2 en Pays de Loire, 2 en Ile-de-France, 1 en Bretagne, 1 en Bourgogne-Franche-Comté, 1 en Nouvelle-Aquitaine. Dans la moitié des cas, les EIGS sont déclarés par le représentant légal de la structure, et 4 par les médecins.

Seul un patient était concerné à l’occasion de chaque EIGS : soient 5 hommes et 5 femmes (dont un enfant de 2 à 3 ans, 2 personnes de 20 à 30 ans, 2 de 40 à 50 ans, une de 50 à 60 ans, et 2 de 60 à 70 ans).

 

Dans 7 des 10 cas, les soignants avaient estimé dès la prise en charge que le cas était grave, alors que les 3 autres personnes avaient été traités comme des urgences relatives. La situation clinique du patient a été qualifiée de très complexe ou plutôt complexe pour la moitié des patients.

Entre mars 2017 et avril 2018, 10 déclarations concernant les SAMU/SMUR ont été enregistrées dans le dispositif de la HAS.

 

Evitable dans 90 % des cas

Au total, 7 des déclarations se sont accompagnées d’un décès, une d’un probable déficit fonctionnel permanent, et 2 d’une mise en jeu du pronostic vital.

 

Les déclarants ont estimé que l’événement était probablement évitable dans 9 des 10 cas. Détaillant les conséquences annexes à l’événement, la HAS souligne que dans la grande majorité (90 %), « aucune conséquence pour le personnel n’a été notifiée », mais dans un cas, un médecin du SAMU a été « ébranlé » par la situation.

La synthèse des causes immédiates de l’incident a mis en évidence plusieurs origines : sous-estimation de l’urgence par l’Assistant de Régulation Médicale (ARM), sous-estimation de l’urgence par le médecin lors de l’interrogatoire, sous-estimation de l’urgence par « construction collective d’une image rassurante » (absence d’intervention du SAMU, défaut de transmission de l’appel des pompiers vers le SAMU, retard d’intervention du SAMU, erreur de diagnostic aux urgences), erreur de diagnostic en cours d’intervention, défaillance de matériel.

Des causes individuelles et institutionnelles

La HAS détaille ensuite les causes profondes des EIGS. Ainsi, des facteurs liés au patient sont mis en avant : agressivité, suspicion d’état alcoolisé, atypie des symptômes, éloignement du domicile. Parmi les facteurs liés aux taches à accomplir, l’absence d’interrogatoire direct du patient est soulignée. D’autres éléments sont détaillés : fatigue du médecin en fin de nuit, charge de travail importante, défaut de communication entre professionnels ou avec la famille, problème de permanence des soins au niveau départemental en raison de la désertification médicale.

Améliorer le travail en équipe et la communication

Après avoir analysé ce qui a fonctionné et ce qui n’a pas fonctionné, la HAS propose 4 axes d’amélioration des pratiques qui vont dans le même sens que celles proposées par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) à la suite de l’enquête menée dans les suites de l’incident survenu au SAMU de Strasbourg. Il est essentiellement question de privilégier l’apprentissage à partir des EIGS. Et ce, tant au niveau local, grâce à une « évolution de culture de la sécurité et une analyse régulière et en équipe des EIAS qu’ils soient graves ou non », qu’au plan national.

Autre grand domaine d’amélioration : le fonctionnement en équipe qui, dans ce secteur, est un « enjeu important pour assurer la sécurité du patient ». Parmi d’autres, la HAS suggère deux pistes :

1/ l’entrainement au travail en équipe avec la méthode de simulation en santé notamment en s’appuyant sur les résultats de l’analyse des EIAS ;

2/ l’amélioration de la communication entre les professionnels et avec le patient.

 

 

 

 

 

 

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