Cardiologie

Faut-il une antibioprophylaxie pour les endocardites infectieuses sur bicuspidie aortique et prolapsus de valve mitrale ?

Par le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

 

Le Dr Isabel Zegri-Reiriz (Service de cardiologie, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid) et son équipe se sont intéressées aux particularités cliniques et microbiologiques des endocardites infectieuses (EI) sur bicuspidie aortique (BA) et prolapsus valvulaire mitral (PVM) [1]. Il s’agit là, en effet de deux catégories de patients chez lesquels la prophylaxie antibiotique n’est pas classiquement recommandée.

Traitement antibiotique prophylactique chez les patients à haut risque

Le traitement antibiotique prophylactique de l’endocardite infectieuse (EI) suit les recommandations éditées en 2007 [2] et en 2009 [3] par l’American Heart Association et l’European Society of Cardiology (confirmées en 2015 et 2017) classant les patients ayant une cardiopathie valvulaire ou congénitale en deux catégories : haut risque et moyen/faible risque d’endocardite infectieuse. Le traitement antibiotique prophylactique est indiqué pour les patients à haut risque, c’est-à-dire ceux ayant un antécédent d’endocardite, une cardiopathie congénitale cyanogène non opérée, une ou des prothèses valvulaires, une cardiopathie congénitale opérée avec fuite résiduelle, une cardiopathie congénitale opérée depuis moins de 6 mois. Mais on assiste ces dernières années à une augmentation de l’incidence des EI, alimentant ce sujet à controverse : ces critères sont-ils trop sévères ? Doivent-ils être élargis aux endocardites infectieuses (EI) sur bicuspidie aortique (BA) et prolapsus valvulaire mitral (PVM) ?

3208 patients consécutifs atteint d’une EI 

Pour le savoir, le Dr Isabel Zegri-Reiriz et ses collègues ont, en particulier, dressé le profil évolutif de ces EI sur bicuspidie aortique (BA) et prolapsus valvulaire mitral (PVM) en les comparant aux EI chez les patients à haut risque et aux EI chez ceux à risque moyen/faible. Une étude prospective a été menée, entre 2008 et 2016, à partir du registre GAMES (Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis infecciosa en España) regroupant 31 hôpitaux. Elle a inclus 3208 patients consécutifs atteint d’une EI. Dans le groupe haut risque 1226 patients, dans le groupe moyen/faible 1839 patients, enfin 54 patients avaient une endocardite sur BA et 89 sur un PVM. Sachant que les patients ayant une BA (43 ans) et ceux avec un PVM (63 ans) étaient plus jeunes et ont moins de comorbidités que les patients des deux autres groupes (69 ans).

Des profils clinique, microbiologique et évolutif différents

Le germe le plus fréquent des EI sur BA et PVM est le streptocoque viridans(SV), respectivement 35 et 39% des cas. Cette différence est significative par rapport aux deux autres groupes (14% pour haut risque, 15% groupe moyen/faible risque). Le germe staphylocoque doré est plus fréquemment trouvé chez les patients avec un risque moyen/faible (27%). Cette différence significative est aussi retrouvée pour la porte d’entrée dentaire : 15 et 18% pour BA et PVM respectivement, 6% dans les deux autres groupes.

Les complications intra cardiaques (abcès, anévrysmes, fistules, perforations) sont significativement plus importantes chez les patients ayant une BA et un PVM (50% et 47%) comparés aux patients du groupe moyen/faible risque : 31%. Ce taux de complications intra cardiaques rejoint celui des patients du groupe haut risque : 49%.

Le recours à la chirurgie a été nécessaire pour 68% des patients avec BA significativement plus élevé (risque intermédiaire/faible et risque élevé : 40%), cela n’est pas retrouvé en cas de PVM (40%)

 

Les décès hospitaliers sont moins élevés pour la BA (5,6%) et le PVM (10,1%) contre 29% pour le haut risque et 28,3% pour le groupe moyen/faible. Les différences sont dues à l’âge, aux germes en cause, aux comorbidités, plus fréquentes dans les deux groupes à risque.

Re-évaluation du risque

Pour les chercheurs, cette étude remet en cause le profil de risque moyen de la BA et du PVM. La prépondérance du germe SV, la fréquente porte d’entrée dentaire, les complications cardiaques, la souvent nécessaire chirurgie (BA) chez ces patients jeunes, doit conduire à une réévaluation du risque et peut-être à l’indication du traitement antibiotique préventif pour ceux-ci. En tout cas, pour le Dr Isabel Zegri-Reiriz: « cette étude ouvre le débat sur un traitement antibiotique prophylactique avant les soins dentaires chez les patients ayant une bicuspidie aortique ou un prolapsus valvulaire mitral ».  Néanmoins les auteurs concèdent la fable incidence (et la méconnaissance) de la bicuspidie aortique et a contrario le caractère souvent banal du prolapsus valvulaire mitral.

Soins dentaires : attention !

Si l’endocardite infectieuse est une affection encore redoutable (malgré les antibiotiques 20 voire 30% de décès), elle reste un affection rare (5 à 7 cas pour 100 000 patients/année). En l’absence d’études randomisées, on doit donc faire appel aux registres et aux recommandations des Sociétés savantes, d’où la controverse.

Dans son éditorial, le DrJohn B Chambers (Cardiothoracic Centre St Thomas Hospital London), concède qu’il y là matière à discussion : « l’efficacité de la prophylaxie n’est pas prouvée, c’est aux cliniciens et à leurs patients qu’il appartient de peser le pour et le contre » [4]. Toutefois le bénéfice/risque ne doit pas faire oublier les dangers d’un traitement antibiotique trop facilement proposé, risques d’allergie, de sélection des germes. «…les instances professionnelles devront débattre s’il faut proposer un traitement antibiotique aux patients ayant une BA ou un PVM avec une insuffisance valvulaire moyenne oui importante, lors des soins dentaires à risque comme extraction et détartrage » affirme-t-il.

« Une des plus intéressantes remarques de notre travail est la différence qui existe entre les groupes si l’on considère le profil microbiologique et le nombre d’EI dont le point de départ suspecté est la cavité buccale (…) le streptocoque viridans est le germe le plus fréquemment retrouvé chez nos patients ayant une BA et un PVM » confirme le Dr Zegri-Reiriz. Ce sont aussi les patients qui ont une forme plus sévère d’endocardite.

 

C’est souligner l’importance de la prévention : hygiène dentaire, bilans dentaires réguliers, systématiques avant une chirurgie cardiaque, conclut le Pr Valentin Fuster. 

 

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