Pédiatrie d’Urgence

AVC pédiatrique : quelle prise en charge ?

Vincent Richeux pour Medscape.

 

Le Dr Kossorotoff souligne d’emblée lors de sa conférence : « A la phase aiguë de l’accident, les crises épileptiques sont fréquentes, surtout chez les plus jeunes enfants. Elles surviennent dans 30% des cas. Lorsqu’une crise d’épilepsie est évoquée pendant l’interrogatoire, il est fondamental de savoir si elle est survenue avant l’hémiplégie ou après ».

Finalement, en cas d’hémiplégie aiguë isolée chez l’enfant, « ce n’est quasiment jamais une tumeur cérébrale, associée à d’autres signes comme une asthénie, des troubles de l’équilibre ou une pression intracrânienne. On peut également exclure une thrombose veineuse cérébrale, une méningite bactérienne ou un trouble ionique ».

Dans cette situation, « le scanner ou le bilan biologique ne servent à rien », précise le Dr Kossorotoff. Dans tous les cas, l’IRM reste l’examen de référence pour poser le diagnostic. Si elle est accessible, l’imagerie de perfusion cérébrale est hautement recommandée « pour faciliter le diagnostic en phase très aiguë ou en phase précoce ».

« Pas de thrombolyse sans IRM »

La spécialiste rappelle qu’une IRM peut être réalisée en urgence pour un enfant sans passer par une anesthésie générale, en utilisant des séquences d’IRM rapides. « Ce type de séquence peut être mise en place. Il n’y a pas besoin d’un long examen par IRM pour obtenir un diagnostic positif ».

« Il ne peut pas y avoir de décision de thrombolyse sans IRM chez l’enfant », insiste le Dr Kossorotoff. L’hémiplégie est, en effet, moins spécifique en pédiatrie. « Chez l’adulte, une hémiplégie est associée à un risque très élevé d’AVC, tandis que chez l’enfant, ce symptôme est le signe d’un AVC dans 20% des cas seulement ».

Concernant la thrombolyse, « elle est à décider au cas par cas » en équipe pluridisciplinaire. « Les enfants ayant des artères malades ne sont pas toujours de bons candidats aux thérapies endovasculaires », précise le Dr Kossorotoff.

L’IRM reste l’examen de référence pour poser le diagnostic.

Traitement hors AMM

Pour rappel, la fibrinolyse n’est pas recommandée chez l’enfant. Celle-ci est donc réalisée hors AMM. D’où la nécessité de s’appuyer sur une équipe expérimentée. « Dès lors, on applique de manière stricte les critères fixés pour l’adulte. Avec notamment un délai maximal de 4h30 pour la thrombolyse intraveineuse ».

Après le diagnostic, l’enfant doit bénéficier d’une surveillance et de soins constants. « Selon les recommandations, l’hospitalisation en réanimation est à envisager pendant les 48 premières heures. Il faut alors surveiller l’hémodynamique, l’homéostasie, et tout ce qui peut aggraver le pronostic neurologique, comme les troubles glycémique ou tensionnel. »

 

Afin d’améliorer les pratiques, une étude nationale rétrospective, baptisée Kid-Clot, a été récemment lancée. Elle vise à recueillir les expériences et évaluer les thérapies de recanalisation dans l’infarctus artériel cérébral de l’enfant dans l’objectif d’améliorer les filières AVC de l’enfant.

 

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