Maladie de Lyme

Nouvelles recommandations de l’HAS sur la maladie de Lyme.

Par Aude Lecrubier, pour Medscape.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a finalement publié ses recommandations de bonne pratique sur la borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques[1] dans un contexte de polémique (Lyme : la SPILF vent debout contre les recommandations de la HAS).

Elles remplacent les recommandations de la conférence de consensus sur la maladie de Lyme de la Société Française de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) de 2006.

Ces recommandations interviennent alors que sur le plan épidémiologique, en France, comme ailleurs, le taux d’incidence de la borréliose de Lyme est en forte augmentation[3] (voir article Maladie de Lyme : forte augmentation de l’incidence en 2016).

Le texte décrit toutes les expressions des maladies qui peuvent être transmises par les tiques (voir Reco HAS : reconnaitre les différentes formes de maladie vectorielles à tiques) et toutes les étapes de la prise en charge, de la prévention, du diagnostic, du traitement et la surveillance.

Parmi les nouveautés, les recommandations accordent une place moins importante aux tests diagnostiques, d’une part, et elles reconnaissent l’existence de formes cliniques polymorphes non expliquées dont elles décrivent la prise en charge, d’autre part.

« L’objectif principal de ces recommandations est de permettre à chaque patient de bénéficier d’une prise en charge adaptée à son cas en aidant les médecins de premier recours, essentiellement, grâce à un cadre moins flou, des repères pratiques, pour leur permettre de délivrer des messages de prévention, de mieux diagnostiquer et de mieux traiter. Certaines études montrent que seulement un tiers des malades reçoit le bon traitement, un autre tiers serait sur-traité et l’autre sous ou pas traité », a introduit le Dr Cédric Grouchka (HAS, médecin de santé publique) lors de la présentation des recommandations à la presse.

L’objectif principal de ces recommandations est de permettre à chaque patient de bénéficier d’une prise en charge adaptée à son cas —certaines études montrent que seulement un tiers des malades reçoit le bon traitement Dr Cédric Grouchka

Diagnostic et place des test sérologiques

Pour la HAS, le diagnostic de la maladie de Lyme repose avant tout sur un examen clinique. Examen qui pourra selon le cas s’appuyer sur un test sérologique (ELISA puis Western Blot : voir fiche sur la performance des tests en fonctions des manifestations de la maladie ), des examens complémentaires et l’avis d’un médecin spécialiste.

« La plupart du temps le diagnostic est clinique. Il se fonde sur un faisceau d’arguments qui peut être étayé par la sérologie mais il est essentiellement lié à ce qu’exprime le patient et aux signes cliniques », a commenté le Dr Grouchka lors de sa présentation. « La sérologie n’a une utilité forte que dans les formes disséminées parce qu’en cas d’érythème, le diagnostic est posé directement. Aussi, les anticorps n’apparaissent que quelques semaines après l’apparition de l’EM. Il est donc inutile de le réaliser trop précocement », a-t-il précisé. La HAS a rappelé que les tests sérologiques ne suffisent pas à eux seuls pour affirmer ou infirmer le diagnostic de Lyme.

 

Tableau : Comment poser le diagnostic 

Forme localisée Erythème migrant -Examen clinique
Formes disséminées Erythème migrant multiple -Examen clinique
Atteintes dermatologiques -Examen clinique

-Sérologie (ELISA + si résultat positif ou douteux Western Blot)

-Avis éventuel du dermatologue

Atteintes articulaires, cardiaques, ophtalmologiques, neurologiques. -Examen clinique

-Sérologie (ELISA + si résultat positif ou douteux Western Blot)

-Selon la forme :

>avis éventuel d’un rhumatologue, cardiologue, ophtalmologue ou neurologue

>examens complémentaires éventuels (par exemple : ponction du liquide cérébro-spinal ou articulaire pour analyse).

 

Les traitements

Le traitement repose sur les antibiotiques. Selon la forme de la maladie, la durée et le type d’antibiotiques sont adaptés et une prise en charge par un spécialiste peut être nécessaire. LA HAS rappelle qu’en cas de découverte fortuite d’une sérologie de Lyme positive sans signe clinique évocateur d’une infection à Borrelia burgdorferi sensu lato, d’une autre MVT ni d’un SPPT, il n’est pas recommandé de poursuivre les investigations ni de traiter le patient.

Enfin, outre le traitement antibiotique et symptomatique, notamment de la douleur, la HAS recommande également d’évaluer la souffrance psychique, l’impact social et professionnel et le risque suicidaire des patients.

Tableau : Traitement et suivi de l’érythème migrant

 

Doxycycline 14 jours

-Adultes (sauf femmes enceintes et allaitantes) : 200 mg/j en 1 ou 2 prises,

– Enfants ≥ 8 ans :

4 mg/kg/j en 2 prises (maximum 100 mg/prise)

ou

Amoxicilline 14 jours

-Adultes (contre-indications à la doxycycline et femme enceinte ou allaitante) :

1 g x 3 par jour, toutes les 8 heures (soit 50 mg/kg, sans dépasser 4 g/j)

-Enfant de tout âge :

50 mg/kg/j en 3 prises toutes les 8 heures

(sans dépasser 4 g/j)

Traitement de seconde intention Azithromycine 7 jours

-Adultes (y compris femme enceinte et allaitante à partir du 2nd trimestre) :

1 000 mg le 1er jour

Puis 500 mg/j

-Enfants :

20 mg/kg/j en une prise (sans dépasser 500mg/prise)

Suivi La réponse au traitement est excellente, avec une disparition rapide et complète de l’érythème migrant entre 1 semaine et 1 mois après le début de l’antibiothérapie.

En l’absence de réponse clinique après 1 mois, il est recommandé de s’assurer de la bonne observance du traitement par le patient et de discuter un diagnostic différentiel.

Tableau : Traitement de première intention des formes disséminées

Formes disséminées Erythème migrant multiple Doxycycline ou amoxicilline 21 jours
  Atteintes dermatologiques -Doxycycline ou amoxicilline 21 jours pour le lymphocytome

– Doxycycline 21 jours pour l’acrodermatite chronique atrophiante

  Atteintes articulaires -Doxycycline 28 jours
  Atteintes cardiaques -Ceftriaxone ou doxycycline 21 jours
  Atteintes ophtalmologiques -Ceftriaxone ou amoxicilline 21 jours ou 28 jours selon le stade
  Atteintes neurologiques – Ceftriaxone ou amoxicilline 21 jours pour la phase précoce

– Ceftriaxone 28 jours pour la phase tardive

Symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe après une possible piqûre de tique (SPPT)

Les nouvelles recommandations de la HAS reconnaissent pour la première fois l’existence possible d’une « forme chronique de Lyme à test négatif » ( voir fiche HAS) . Un sujet fortement débattu lors des discussions du groupe de travail et qui a notamment mené la SPILF et d’autres sociétés savantes à ne pas valider le texte publié par la HAS (voir Lyme : la SPILF vent debout contre les recommandations de la HAS).

Dans son texte, la HAS reconnait que « certaines personnes ayant été potentiellement exposées aux tiques présentent des signes clin

Dans son texte, la HAS reconnait que « certaines personnes ayant été potentiellement exposées aux tiques présentent des signes cliniques polymorphes, persistants, généralement diffus, non expliqués, pouvant être invalidants » et que « le praticien de premier recours peut être confronté à des patients ayant des symptômes polymorphes persistants non expliqués, avec une sérologie de Lyme positive ou négative à l’ELISA ».

Elle indique qu’il peut s’agir de patients ayant été antérieurement traités pour une borréliose de Lyme ou de patients n’ayant jamais reçu de traitement pour une borréliose de Lyme.

Elle souligne que « ces patients doivent pouvoir bénéficier d’un bilan étiologique et d’une prise en charge adaptée à leurs symptômes, quel que soit leur statut sérologique vis-à-vis de la borréliose de Lyme. »

Ces patients doivent pouvoir bénéficier d’un bilan étiologique et d’une prise en charge adaptée à leurs symptômes, quel que soit leur statut sérologique vis-à-vis de la borréliose de Lyme HAS

 

La notion de SPPT regroupe les personnes présentant :

-une piqure de tique possible, avec ou sans antécédent d’érythème migrant,

-une triade de symptômes se manifestant plusieurs fois par semaine, depuis plus de 6 mois :

-un syndrome polyalgique(douleurs musculo-squelettiques et/ou d’allure neuropathique et/ou céphalée),

-associé à une fatigue persistante avec réduction des capacités physiques,

-des plaintes cognitives(troubles de la concentration et/ou de l’attention, troubles mnésiques, lenteur d’idéation).

Cette triade peut être associée à des signes fonctionnels polyorganiques (Cf. Cas rapportés dans la littérature : voir argumentaire scientifique).

La présence de fièvre et un syndrome inflammatoire biologique élevé sont peu évocateurs d’un SPPT et doivent faire rechercher les autres maladies infectieuses, dont les autres MVT, et les autres diagnostics différentiels.

 

Concernant la conduite à tenir, la HAS propose que le praticien se mette en relation avec un centre spécialisé MVT pour définir ensemble le meilleur parcours (éventuelles consultations, hospitalisations de jour ou hospitalisations conventionnelles, etc.) et la meilleure prise en charge à offrir au patient, incluant un bilan paraclinique (notamment réalisation du Western blot si nécessaire), la recherche de diagnostics différentiels (bilans infectieux et non infectieux : endocriniens, métaboliques, néoplasiques, dysimmunitaires, troubles du sommeil, neuro-psychologiques et/ou psychiatriques) et le traitement.

 

Si les différents diagnostics différentiels sont négatifs, la grande nouveauté est qu’un traitement antibiotique d’épreuve de 28 jours pourra être proposé, en parallèle du traitement symptomatique.

-Chez l’adulte : traitement anti-infectieux d’épreuve par doxycycline 200 mg/j pendant 28 jours en première intention.

-Si la doxycycline est contre-indiquée, notamment chez la femme enceinte aux 2 e et 3e trimestres de grossesse : azithromycine 1 000 mg en dose de charge puis 500 mg/j pendant 15 jours en 2 e intention.

-Chez l’enfant de moins de 8 ans : un avis pédiatrique spécialisé est recommandé.

 

Toute prolongation d’antibiothérapie au-delà de 28 jours devra être documentée dans le cadre de protocoles de recherche (observationnel, clinique, etc.) définis au sein du centre spécialisé, car ses effets secondaires doivent être surveillés et le risque d’antibiorésistance pris en compte. Il s’agit également de collecter des données scientifiques encore manquantes aujourd’hui.

 

Pour la HAS : « Il apparaît nécessaire de sortir de la dichotomie entre des pathologies psychiques et organiques. Se poser la question de la place de la souffrance psychique et des comorbidités psychiatriques comme facteur pronostique n’est pas une remise en cause de la réalité de ces symptômes ou nécessairement de leur organicité, mais bien du possible impact psychologique de troubles cliniques chroniques et notamment des douleurs […] La prise en charge psychologique ne doit pas être « la sortie de secours » d’un praticien qui ne sait plus comment soulager son patient ».

Il apparaît nécessaire de sortir de la dichotomie entre des pathologies psychiques et organiques HAS

En conclusion, le Dr Grouchka a insisté sur le fait « qu’il y a encore beaucoup de choses que l’on ne sait pas ». Il a indiqué que, pour cette raison, la HAS organisera une réunion tous les 6 mois avec la SPILF, la Fédération Française contre les Maladies Vectorielles à Tiques (FFMVT) et l’association Lyme sans Frontières « pour faire un point d’étape, une évaluation de l’état de la science et faire évoluer les recommandations ».

 

  • Les principaux messages de prévention
  • -porter des vêtements longs et couvrants dans les zones à risque ;
  • -utiliser des répulsifs cutanés (DEET, IR 3535, picaridine, citriodiol) et/ou vestimentaires (perméthrine, effet 6 semaines, potentiellement toxique) ;
  • -inspecter rapidement tout le corps après une promenade en forêt, séjour en zone boisée ou végétalisée (jardinage) ou randonnée et refaire l’examen le lendemain ;
  • -utiliser un tire-tique pour retirer la tique ;
  • -informer le patient et son entourage des signes à surveiller.

 

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