Neurologie d’urgence

AIT, AVC de petite taille : l’association clopidogrel/aspirine fait ses preuves

Par le Dr Isabelle Catala, pour MEDSCAPE

 

Prescrire une combinaison de clopidogrel et d’aspirine dans les suites d’un accident ischémique transitoire (AIT) ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC) de petite taille pourrait permettre de réduire le risque de récidive à 3 mois (4,6 % pour la combinaison contre 6,3 % pour l’aspirine seule) au prix d’une augmentation des complications hémorragiques (0,9 % contre 0,4 %). Autrement dit, traiter 1 000 patients par la combinaison clopidogrel/aspirine pendant 90 jours permet de prévenir la survenue de 15 AVC mais entraine 5 complications hémorragiques. C’est le résultat de l’étude POINT (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke) présentée au congrès ESO Conference (European Stroke Organisation) et publiée simultanément dans le NEJM.

2 essais testent l’association de 2 antiagrégants plaquettaires

Comment éviter la récidive d’AVC de petite taille ou d’AIT alors qu’un deuxième événement survient chez 3 à 15 % des patients dans les 90 jours qui suivent l’accident initial ? Alors que jusqu’à présent le traitement recommandé passait par la prescription d’aspirine, l’idée d’associer deux antiagrégants plaquettaires (clopidogrel et aspirine) a émergé récemment. Deux essais ont été mise en place de façon simultanée : CHANCE (Clopidogrel in High Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) et POINT. La première de ces études, menée exclusivement en Chine, a conclu à une baisse du risque de récidive de 32 % avec le clopidogrel chez des patients traités dans les 24 h pour un AVC mineur ou un AIT. POINT, pour sa part, a inclus 4 881 patients dans 269 centres de référence aux Etats-Unis et en Europe.

Baisse des récidives

Dans cet essai randomisé, deux types de traitements étaient possibles : soit de l’aspirine seule (à la dose de 50 à 325 mg par jour selon les centres d’inclusion) associé ou non à du clopidogrel (600 mg en dose de charge puis 75 mg par jour). Le critère principal de l’étude était composite : AVC ischémique, infarctus du myocarde ou décès d’origine vasculaire ischémique. Avec l’association, l’incidence des complications ischémiques majeurs s’établissait à 5 % contre 6,5 % pour l’aspirine seule. L’analyse en sous groupe montre que ce sont les récidives d’AIT ou d’AVC ischémiques qui ont particulièrement diminué (4,6 % pour la combinaison contre 6,3 % pour l’aspirine seule) et non les autres complications. Néanmoins, le bras clopidogrel a payé un tribu hémorragique puisque le nombre d’hémorragies qualifiées de majeures a été plus important qu’avec le placebo (23 patients sur 2 432 contre 10 sur 2 449).

Avec l’association, l’incidence des complications ischémiques majeurs s’établissait à 5 % contre 6,5 % pour l’aspirine seule.

Les premières semaines

Quelles conclusions tirer de ce travail ? Pour le Dr James Grotta (Houston, Etats-Unis), éditorialiste, avant tout « la plupart des évènements ischémiques évités sont des AVC ou AIT. Et c’est au cours de la première semaine que l’impact du traitement par clopidogrel a été le plus marqué. Quant aux complications hémorragiques, elles sont généralement systémiques, non mortelles et n’intéressent pas le crâne. En outre, elles surviennent plus particulièrement après 8 jours de traitement ».

Le neurologue conclut de cette analyse que le clopidogrel pourrait être indiqué – dans le cadre d’un traitement personnalisé – pendant les 3 premières semaines qui suivent un AIT ou un AVC, chez des patients ne souffrant pas de cardiopathie emboligène ou de sténose carotidienne (qui avaient été exclues de l’étude POINT). Ce traitement n’est par ailleurs pas indiqué chez les patients non compliants et chez ceux à risque hémorragique élevé.

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