Angor

ORBITA et ICP dans l’angor stable : les nouvelles données d’une étude déroutante

Par Aude Lecrubier, pour MEDSCAPE

A l’automne dernier, la publication dans le Lancet des résultats négatifs de l’étude ORBITA, la première étude à avoir évalué l’angioplastie contre placebo dans l’angor stable, a fortement agité la communauté cardiologique. Elle a d’ailleurs mené les éditorialistes de la revue à appeler à ce que toutes les recommandations soient « révisées à la baisse concernant l’indication d’angioplastie chez les patients angineux malgré un traitement médical ».

Une sous-analyse sur 196 patients présentée en séance plénière du congrès Euro PCR 2018 et publiée simultanément dans Circulation, confirme les premières données, à savoir que l’angioplastie n’améliore pas la capacité à l’exercice (critère primaire) mais, elle montre, cette fois, que l’angioplastie est associée à une réduction de l’ischémie et des symptômes. En parallèle, les résultats sur l’intérêt de mesurer les valeurs initiales de la fraction du flux de réserve (FFR) et de l’iFR (instantaneous wave-free ratio, sans injection d’adénosine) pour prédire la réponse au traitement sont mitigés.

Moins d’ischémie et d’angor mais statu quo sur l’allongement de l’exercice 

Dans cette nouvelle analyse ajustée sur les différences initiales entre les deux groupes, l’ICP améliore le score de l’échographie de stress par rapport au placebo (1,07 segment, IC95 % : 0,70 à 1,44, p<0,00001).

En revanche, l’écart entre les deux bras concernant l’allongement de la durée de l’exercice (critère primaire) passe de 38 secondes à 20 secondes mais n’est toujours pas significatif (IC95% : -4 à 45,5 ; p=0,1)

En parallèle, une analyse non pré-spécifiée montre que le taux de patients sans angor (critère secondaire) est inférieur dans le bras ICP versus placebo : 31,5 % versus 49,5 % (RR=2,47, IC95% : 1,30 à 4,72, p=0,006).

« L’angioplastie a augmenté le nombre de patients sans angor de 20 % en valeur absolue. Pour les médecins, cela signifie qu’un patient sur 5 traité avec l’angioplastie vs placebo n’aura plus d’angor. Pour nos patients, il s’agit d’un des points les plus importants. Nous pouvons leur dire qu’ils ont plus de chance d’être sans symptômes », a commenté l’auteure principale de l’étude, le Dr Rasha Al-Lamee (MBBS, Imperial College London, United Kingdom) lors d’un entretien avec le Pr William Wijns (Irlande) sur le congrès.

Un patient sur 5 traité avec l’angioplastie vs placebo n’aura plus d’angor. Pour nos patients, il s’agit d’un des points les plus importants Dr Rasha Al-Lamee

FFR et iFR : résultats mitigés

L’objectif principal de la sous-analyse était d’évaluer si la mesure de la FFR/iFR pouvait guider le choix du traitement (ICP vs placebo). Et, il en ressort que les valeurs initiales de la FFR et de l’IFR prédisent bien la réduction de l’ischémie après angioplastie à l’échocardiographie de stress (dobutamine) avec une décroissance de la FFR (p interaction <0,00001) et de l’iFR (p interaction < 0,00001) ; sans que puisse être observé un seuil à partir duquel le bénéfice peut être clairement établi.

 

 

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