Etat de Choc

Consensus sur le choc circulatoire, et monitorage hémodynamique.

European Society of Intensive Care Medicine

Le choc circulatoire traduit une faillite multi-organes et met en danger la vie du patient. Le choc septique est la plus sévère manifestation d’un sepsis, avec un taux de mortalité de 50 à 80%. Le choc cardiogénique touche 6 % de la population. La mortalité est de 60%. D’autres chocs sont à prendre en compte : anaphylactique, hémorragique… Le choc peut se définir comme entrainant une perfusion tissulaire insuffisante avec souffrance organique. 

Définition

Tous les auteurs ne sont pas d’accord pour définir une valeur de TAS < 95 mmHg comme marqueur de choc. Un consensus semble toutefois établi pour une TAS <90 mmHg.

Un taux de lactates > 1,5 mmol/Lest associé, pour les chocs septiques avec une mortalité accrue.

La valeur pronostique du taux de lactate est > à celle de la TA.

La différence veino-artérielle de CO2 (pCO2) mesure la différence de CO2 entre le sang veineux mixé et le sans artériel. Des valeurs > 6 mmHg suggèrent une circulation tissulaire insuffisante.

Contrôle de la PA dans le choc

Il faut éviter une réanimation liquidienne trop agressive. En cas de Trauma, une hypotension permissive est tolérée. Une PAM de 65 mmHg est suffisante chez la plupart des patients, en état de choc septique. Cependant, il a été noté qu’une PAM élevée est associée à un moindre risque de souffrance rénale. L’individualisation semble la règle à observer.

Pour les chocs circulatoires, le consensus est clair pour une PAM > 65mmHg.

 

Comment améliorer la perfusion ?

Il faut jouer entre la pré-charge (remplissage) et les vasopresseurs. L’évaluation de la fonction cardiaque est essentielle. Les inotropes seront utilisés lorsque la fonction cardiaque est altérée.

En ce qui concerne la gestion de la précharge : L’hypovolémie et l’hypervolémie sont pareillement délétères.

La Pression Veineuse Centrale reste un paramètre simple et essentiel.

Le remplissage vasculaire doit être « titré » en fonction de son efficacité.

 

Monitorage de la fonction cardiaque

L’échodopplerdonne des indications majeures sur la contractilité du ventricule gauche et l’éjection systolique. La conférence insiste sur son côté pratique et non agressif.

La mise en place d’un cathéter artériel pulmonaireva indiquer la pression atriale droite,la pression de l’artère pulmonaire, et mesurer le débit cardiaque. Ce cathéter permet aussi la mesure de la Sv02, et de la PvCO2, indicateur du métabolisme cellulaire. Il n’est pas recommandé en routine par la conférence de consensus.

Thermo-dilution trans-pulmonaire :Elle est considérée comme moins agressive que la mise en place d’un cathéter artériel pulmonaire. Elle semble intéressante dans les chocs réfractaires.

La mesure de la microcirculation ne fait pas encore objet de consensus. La mesure de paramètres métaboliques régionaux semble prometteuse.

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