Cardiologie

VEST : 35 % de décès évités dans les 3 mois post-IDM avec la « veste défibrillateur »

D’après un article du Dr Isabelle Catala, pour MEDSCAPE.

Adopter un traitement médical optimal et porter une « veste défibrillateur » pendant les 90 jours suivant un infarctus du myocarde (IDM) abaisse la mortalité de 35 % chez les patients à FEVG altérée (<35 %). C’est le résultat de l’étude VEST (Vest prevention of Early Sudden Death) présentée à l’occasion de l’édition 2018 du congrès de l’ACC.

Un délai de 40 à 90 jours

Comment passer le cap du risque de dysrythmies cardiaques choquables dans les 90 premiers jours suivant un IDM ?  Cette question se pose d’autant plus que les récentes recommandations américaines sur le sujet précisent que les défibrillateurs implantables (DAI) ne sont pas indiqués dans les suites immédiates d’un IDM. Un délai de 40 à 90 jours (40 jours en post-IDM sans revascularisation, 90 jours en cas de revascularisation) a été imposé avant toute décision définitive en raison de l’existence d’arythmies temporaires. Ces phénomènes surviennent plus particulièrement chez les patients dont la FEVG est impactée de façon aiguë, mais qui récupèrent une meilleure fonction cardiaque dans les mois qui suivent l’épisode cardiaque.

Enfin, les experts en charge des recommandations avaient souligné que devant le risque de nouvel infarctus ou d’arythmies non choquables dans les premières semaines post IDM, l’utilisation de défibrillateurs implantables n’apparaît pas comme une nécessité immédiate en raison de possibles complications de pose et du coût du dispositif. 

Dispositif non implantable non permanent

D’où l’idée de l’équipe du Dr Jeffrey Olgin (San Francisco, Etats-Unis) d’utiliser un dispositif non invasif et non permanent chez des patients sélectionnés sur leur valeur de FEVG (<35 %) afin de déterminer si les vestes défibrillateurs peuvent avoir une indication durant le délai imposé avant la prescription d’un DAI.

L’étude VEST, qui visait à évaluer l’impact du port d’un défibrillateur externe sur l’incidence des morts subites, a été menée sur 2 300 personnes dans 100 centres d’investigation répartis aux Etats-Unis. Les patients ont été tirés au sort pour recevoir soit un traitement médial optimal fondé sur les recommandations seul (778 patients) ou associé avec le port d’une veste défibrillateur (1 524 patients).

Les patients étaient majoritairement des hommes (73 %), d’âge moyen 61 ans, diabétiques pour un tiers d’entre eux et hypertendus dans leur majorité (65 %) avaient été revascularisés dans 80 % des cas.

Ceux qui étaient assignés au bras « dispositif » ont porté la veste pendant une moyenne de 21h par jour. Toutefois, la veste n’a pas toujours été très bien supportée, et beaucoup de gens l’ont interrompue.

A 3 mois, l’incidence des décès s’est établie à 3,2 % dans le bras « veste » contre 4,9 % chez les patients contrôles, soit une baisse du risque relatif de 35 %. Si le taux de mort subite a été similaire dans les deux groupes, les décès par AVC ou qualifié d’origine cardiaque indéterminée ont été plus fréquents chez les témoins.

Comment expliquer cet effet sur la mortalité ne passant pas par la mort subite ?

Pour les auteurs, il est possible que certains décès par mort subite aient été classés par erreur dans d’autres catégories et que cela ait diminué la puissance du résultat observé.

« La cause du décès n’est pas ce qui est important si on peut la prévenir », a commenté le Dr Olgin, lors de la conférence de presse de présentation des résultats.

Pour les auteurs, la veste a aussi pu limiter les décès en prévenant certaines bradycardies, en donnant des indications sur les tachycardies ventriculaires non soutenues (NSVT) et les chocs annulés, en augmentant indirectement l’observance médicamenteuse et en limitant l’anxiété.

Concernant les chocs, pendant les 90 jours, 20 patients ont reçu des chocs électriques de façon appropriée et 10 sans cause cardiaque réelle.

Une option d’attente ?

Est-ce que cette étude va changer la pratique ? La question peut se poser. Mais une chose est certaine, près de 60 % des patients ont vu leur FEVG s’améliorer pendant le délai de suivi. Les recommandations qui conseillent de retarder à 90 jours l’éventuelle implantation d’un DAI semblent donc tout à fait justifiées. Reste que la « veste défibrillateur » pourrait désormais représenter une option thérapeutique pendant cette délicate période d’attente même si son coût reste un frein à son utilisation.

 

 

 

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