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Soigner c’est résister, soigner c’est s’informer, soigner c’est partager

Ce blog souhaite contribuer aux échanges professionnels et à la vie de la médecine d’urgence pré et intra hospitalière.

Nous vous proposons de partager des articles et ouvrages contribuant au dynamisme de notre spécialité.

Nous le plaçons symboliquement sous l’égide de la faculté de médecine de Montpellier, la plus ancienne au monde encore en activité.

Dr Jean-Claude Deslandes, Médecin Anesthésiste-Réanimateur

Faculté de Médecine, MontpellierUniversité Medecine mtp

Annals of Emergency Medicine

Use of Tandem Perimortem Cesarean Section and Open-Chest Cardiac Massage in the Resuscitation of Peripartum Cardiomyopathy Cardiac Arrest

Andrew J. Adan, MD, Abhinav Nafday, MD∗,anafday@med.umich.edu

Cardiac arrest and resuscitation of the pregnant woman at gestational term is rare. Depending on the circumstances of cardiac arrest and its timing, options are limited for allowing successful resuscitation of both mother and neonate. Herein, we describe the use of tandem perimortem cesarean section and thoracotomy for open-chest cardiac massage in a young woman with newly diagnosed peripartum cardiomyopathy. We used goal-directed resuscitation including diagnostic ultrasonography and capnography to assist in decision-making and successfully resuscitated both mother and neonate to hospital discharge without discernable long-term complications.

 

Stroke Prophylaxis for Atrial Fibrillation? To Prescribe or Not to Prescribe—A Qualitative Study on the Decisionmaking Process of Emergency Department Providers

Presented at the American College of Emergency Physicians Scientific Assembly, October 2017, Washington, DC; and the Western Regional Conference of the Society for Academic Emergency Medicine, Stanford University, April 2017, Stanford, CA.

Bory Kea, MD, MCRa,∗,kea@ohsu.edu

 Study objective

Although clinical guidelines recommend oral anticoagulation for atrial fibrillation patients at high risk of stroke, emergency physicians inconsistently prescribe it to patients with newly diagnosed atrial fibrillation. We interview emergency physicians to gain insight into themes influencing prescribing of oral anticoagulation for patients discharged from the ED with new-onset atrial fibrillation.

Methods

From September 2015 to January 2017, we conducted semistructured qualitative interviews with a purposeful sampling of 18 ED attending physicians who had evaluated a patient with new-onset atrial fibrillation within the past 30 days. Interview prompts examined physicians’ attitudes toward prescription of oral anticoagulation therapy and current clinical guidelines. We used a constructivist grounded theory approach to analyze data and develop a theory on prescribing practices among emergency physicians.

Results

Three broad domains emerged from our analyses. (1) Oral anticoagulation prescribing practice: underlying themes affecting oral anticoagulation prescribing from the ED included physician practice patterns, beliefs, and barriers (including experience, comfort, and insurance coverage), and patient factors (including comorbidities, bleeding risk, and social concerns). Ultimately, these themes indicated physician discomfort and a sense of futility in prescribing oral anticoagulation for atrial fibrillation. (2) Guideline usage for oral anticoagulation prescribing: regardless of experience, most emergency physicians did not report using clinical guidelines when treating patients. (3) Recommendations for improved prescribing: physicians recommended the development of a validated, reliable, simple, accessible, and population-specific guideline that considers patient social factors.

Conclusion

The decision to prescribe oral anticoagulation in the ED is complex. Improving guideline adherence will require a multifaceted approach inclusive of system-level improvements, physician education, and the development of ED-specific tools and guidelines.

 

 

Contrôle de la TA

Le contrôle intensif de la pression artérielle peut-il préserver les fonctions cognitives ?

Par le Dr Jean-Claude Lemaire, pour Medscape

Lutter contre l’hypertension artérielle ne diminue pas seulement le risque cardio-vasculaire, mais aussi le risque de trouble neurocognitif léger, selon les données de l’étude SPRINT-MINDdiscutées lors de la session plénière du congrès de l’ American Academy of Neurology (AAN).

« Cette intervention randomisée contrôlée montre pour la première fois qu’un contrôle intensif de la pression artérielle permet de réduire le risque de déficit cognitif léger », a commenté l’orateur, le Dr Jeff Williamson(Wake Forest Baptist Health Wake Forest, Etats-Unis) lors de la présentation des résultats.

L’étude SPRINT-MIND a inclus plus de 9 000 hypertendus traités ou non, ayant une systolique comprise entre 130 et 180 mm Hg (35,6% de femmes, âge moyen 67,9 ans et 28% de sujets ≥75 ans) sans diabète ni antécédent d’AVC et ayant au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire (atteinte cardiovasculaire clinique ou infraclinique, détérioration de la fonction rénale définie par un taux estimé de filtration glomérulaire ≤ 60 ml/min/1,73 m2, score de Framigham à 10 ans ≥15%, âge ≥75 ans).

 

Des résultats cardiovasculaires très convaincants

Selon la randomisation, ces sujets dont la systolique moyenne était de 140 mm Hg ont été alloués à un bras intensif (objectif systolique <120 mm Hg ; n=4.678) ou à un bras standard (objectif systolique <140 mm Hg ; n=4.683).

A l’issue d’une durée moyenne de traitement de 3,34 ans, l’essai a été interrompu en raison du bénéfice cardiovasculaire supérieur documenté dans le bras intensif, mais les patients ont continué à être suivis (médiane 5,11 ans).

 

Des résultats cognitifs en demi-teinte

Dans le cadre de ce suivi, une démence probable a été diagnostiquée chez 149 patients du bras intensif versus chez 176 patients du bras standard, soit 7,2 versus 8,6 cas/1000 personnes-année (PA), une réduction qui n’est toutefois pas significative HR (IC 95%) 0,83 (0,67-1,04).

En revanche les cas de trouble cognitif léger (facteur de risque connu de démence) sont significativement moindres dans le bras intensif : 287 versus 353 dans le bras standard, soit 14,6 versus 18,3 cas/1000 PA ; HR 0,81 (0,69-0,95) (-19%).

Il existe également une réduction significative pour la combinaison des deux risques, respectivement 20,2 versus 24,1 cas/1000 PA; HR= 0,85 (0,74-0,97) (-15%).

Sur le plan IRM les données obtenues sur un échantillon de 673 participants indiquent une augmentation significativement moindre du volume lésionnel de la substance blanche dans le bras intensif (∆ 0,15) que dans le bras standard (∆ 0,28), p=0,001. Un élément important a souligné Jeff Williamson dans la mesure où « les lésions de la substance blanche indiquent très souvent une atteinte des petits vaisseaux et est associée à un risque accru d’AVC, de démence et de décès ».

De l’influence de l’âge

Une analyse menée en fonction de l’âge montre clairement que l’incidence des démences/troubles cognitifs légers augmente parallèlement à l’âge, le cumul des deux passant ainsi dans le bras intensif de 11 cas/1000 PA pour les moins de 75 ans à 47 pour les ≥75 ans et à 60 pour les ≥80 ans. Les nombres de cas dans le bras standard étaient respectivement de 14, 54 et 73/1000 PA et les différences entre les deux bras ne sont que numériques et non statistiquement significatives.

Et maintenant ?

L’absence de résultat significatif sur les démences dans l’analyse globale s’explique très probablement par l’arrêt prématuré de l’étude. Il est en effet connu que l’impact délétère de l’hypertension sur la démence se manifeste en général après 10 à 20 ans.

« On voit bien dans l’étude SPRINT-MIND que les courbes commencent à s’écarter sur la fin de la période de suivi, un suivi plus long aurait probablement démontré un bénéfice significatif aussi sur les démences », a commenté, pour Medscape édition française, le Pr Olivier Hanon, gériatre à l’hôpital Broca (AP-HP, Paris) lors de la publication des résultats de l’étude dans le JAMA.

Un bémol important, toutefois, la progression d’un trouble cognitif léger vers la démence n’est pas systématique, il s’agit d’une probabilité. En revanche, hypotensions orthostatiques, syncopes, anomalies électrolytiques et défaillances rénales aigues sont des effets secondaires qui ont bel et bien été documentés dans les deux bras et semblent donc bien être la rançon du contrôle de la TA.

Annals of Emergency Medicine

How Effective Are Epinephrine and Vasopressin for Improving Survival Among Patients in Cardiac Arrest?

Michael Gottlieb, MD (EBEM Commentator), Vishal P. Jani, DO (EBEM Commentator), Yanina A. Purim-Shem-Tov, MD, MS (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, Rush University Medical Center, Chicago, IL

Epinephrine is associated with improved overall survival rates, but no difference noted in favorable neurologic outcomes.

 

Do Calcium Antagonists Decrease Mortality or Dependency in Acute Ischemic Stroke?

Rachel E. Bridwell, MD (EBEM Commentator), Brit Long, MD (EBEM Commentator), Michael D. April, MD, DPhil (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium, Fort Sam Houston, TX

The use of calcium antagonists in acute ischemic stroke does not reduce mortality or dependency in activities of daily living.

 

Is Glucagon Effective for Relieving Acute Esophageal Foreign Bodies and Food Impactions?

Brit Long, MD (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium, Fort Sam Houston, TX

Michael Gottlieb, MD, RDMS (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, Rush Medical Center, Chicago, IL

Glucagon is not associated with improved treatment success of esophageal foreign body and food impaction compared with placebo but does have a higher rate of adverse events.

 

 

 

 

 

Epistaxis

Evaluating Effectiveness of Nasal Compression With Tranexamic Acid Compared With Simple Nasal Compression and Merocel Packing: A Randomized Controlled Trial

Sedat Akkan, MD, Şeref K. Çorbacıoğlu, MD∗,serfkeremcorbacioglu@gmail.com

Study objective

The primary objective of this study is to compare the effectiveness of 3 treatment protocols to stop anterior epistaxis: classic compression, nasal packing, and local application of tranexamic acid. It also aims to determine the frequency of rebleeding after each of these protocols.

Methods

This single-center, prospective, randomized controlled study was conducted with patients who had spontaneous anterior epistaxis. The study compared the effect of 3 treatment options, tranexamic acid with compression but without nasal packing, nasal packing (Merocel), and simple nasal external compression, on the primary outcome of stopping anterior epistaxis bleeding within 15 minutes.

Results

Among the 135 patients enrolled, the median age was 60 years (interquartile range 25% to 75%: 48 to 72 years) and 70 patients (51.9%) were women. The success rate in the compression with tranexamic acid group was 91.1% (41 of 45 patients); in the nasal packing group, 93.3% (42 of 45 patients); and in the compression with saline solution group, 71.1% (32 of 45 patients). There was an overall statistically significant difference among the 3 treatment groups but no significant difference in pairwise comparison between the compression with tranexamic acid and nasal packing groups. In regard to rebleeding within 24 hours, the study found rates of 86.7% in the tranexamic acid group, 74% in the nasal packing group, and 60% in the compression with saline solution group.

Conclusion

Applying external compression after administering tranexamic acid through the nostrils by atomizer stops bleeding as effectively as anterior nasal packing using Merocel. In addition, the tranexamic acid approach is superior to Merocel in terms of decreasing rebleeding rates.

 

 

 

Cardiologie

Le risque cardiovasculaire nettement accru après un choc émotionnel ou physique

Par le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Stockholm, Suède —Les personnes ayant subi un choc émotionnel ou physique ont un risque accru de développer une maladie cardiovasculaire, en particulier dans l’année qui suit le choc, selon une large étude contrôlée, portant sur des données d’un suivi de près de 30 ans. Les moins de 50 ans semblent davantage concernés.

L’étude, dont les résultats ont été publiés dans le BMJ, montre que ce risque est similaire entre les hommes et les femmes et qu’il ne dépend pas des caractéristiques familiales, des antécédents de troubles psychiatriques ou des comorbidités associées.

De précédentes études ont déjà mis en évidence un sur-risque cardiovasculaire après un événement générant un stress important. Cependant, elles concernent, pour la plupart, des militaires en exercice ou des anciens combattants, en majorité des hommes, et se limitent au stress post-traumatique et à son impact sur quelques affections cardiaques, indiquent les auteurs.

L’originalité de cette nouvelle étude, menée par Huan Song(University of Iceland, Reykjavík, Iceland, Karolinska Institute, Stockholm, Suède) et ses collègues est de comparer des sujets (hommes et femmes) victimes d’un stress majeur à leur fratrie non affectée, ainsi qu’à de nombreux cas-témoins issus de la population générale.

La comparaison avec les frères et soeurs des victimes représente le point fort de ces travaux.

 

Comparaison entre frères et soeurs

Comme le précise le Dr Simon Bacon(Department of Health, Concordia University, Montreal, Canada) dans un éditorial accompagnant l’étude, la comparaison avec les frères et soeurs des victimes représente le point fort de ces travaux. « On peut ainsi émettre des hypothèses plus crédibles en tenant compte des similitudes liées à l’environnement, au style de vie ou au comportement. »

A partir du registre national Swedish National Patient Register, les chercheurs ont repris les données de 136 637 patients pris en charge entre 1987 et 2013 pour une affection psychiatrique liée à un choc émotionnel ou physique (stress post-traumatique, trouble de l’adaptation ou autre trouble lié au stress).

Pour rappel, les troubles associés à un traumatisme ou au stress regroupent plusieurs affections psychiatriques provoquées par un événement antérieur anxiogène. Le syndrome de stress post-traumatique est plus précisément lié à un événement menaçant l’intégrité physique. Le syndrome d’adaptation est associé à une détresse physique ou psychologique induite par un changement majeur dans la vie quotidienne.

Pour constituer les groupes contrôles, ils ont inclus 171 314 sujets issus de la fratrie des victimes, non affectés par l’événement à l’origine du choc, ainsi que plus d’1,3 million d’individus représentatifs de la population générale. Le critère principal est la survenue d’événement cardiovasculaire au sens large (cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral, embolie/thrombose artérielle, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, décès cardiovasculaire…).

Cette étude…montre clairement une association entre les troubles psychiatriques liés au stress et le risque accru de développer une affection cardiovasculaire.

Les résultats montrent que les individus ayant subi un choc sont plus nombreux à développer une maladie CV au cours du suivi. L’incidence est ainsi de 10,5 événements CV pour 1 000 personnes-années, contre 8,4 et 6,9 événements CV pour 1 000 personnes-années, dans les groupes contrôles « fratrie » et « population non exposée ».

 

Comparativement à leurs frères et soeurs, les individus victimes d’un choc ont un risque d’avoir une maladie CV augmenté de 64% (HR=1,64, IC à 95% : [1,45-1,84]). Le risque de développer une insuffisance cardiaque dans l’année qui suit est particulièrement élevé puisqu’il est multiplié quasiment par sept (HR=6,95, IC à 95% : [1,88-25.68]).

Globalement, les patients âgés de moins de 50 ans lorsqu’ils ont subi le traumatisme ont davantage de risque d’avoir une affection cardiovasculaire dans l’année (HR=1,40, IC à 95%, [1,32-1,49]), que ceux qui étaient âgés de 50 ans ou plus (HR=1,24, IC à 95% , [1,18-1,30]) .

Après la première année, le risque général s’atténue (HR=1,29, IC à 95%, [1,24-1,34]). Il varie, selon le type de maladie cardiovasculaire, entre une hausse du risque de 12% et de près de 200%, respectivement pour les troubles du rythme et les maladies thrombotiques/emboliques.

 

Une causalité inverse?

De son côté, l’éditorialiste se montre plus prudent dans l’interprétation et s’interroge à l’inverse sur un possible impact d’une maladie cardio-vasculaire sur la survenue ou l’amplification d’un trouble lié au stress.

Dans le cas de l’insuffisance cardiaque, qui a été le plus fréquemment observé après l’apparition d’un trouble lié au stress, il rappelle qu’il s’agit d’une maladie d’évolution lente. « Par conséquent, une causalité inverse ne peut pas être totalement exclue. D’autres études explorant ce lien bidirectionnel sont nécessaires », estime-t-il.

 

Selon les chercheurs, « ces résultats invitent les cliniciens à être plus vigilants et, lorsque le trouble lié au stress est diagnostiqué, à améliorer le suivi et favoriser une prise en charge précoce des patients ».

 

Pour le cardiologue, cela implique de se familiariser avec des troubles psychiatriques, au sein d’une sémiologie opaque pour qui ne la pratique pas quotidiennement et de trouver le temps d’analyser, au milieu de manifestations fonctionnelles, ce qui correspond à un traumatisme lié au stress.

 

 

 

 

Anaphylaxie

Utilisation de l’adrénaline chez l’enfant en situation d’anaphylaxie : peut mieux faire

Par Isabelle Catala, pour Medscape.

Lors 14ème congrès francophone d’Allergologie qui s’est déroulé à Paris mi-avril, plusieurs présentations ont montré que l’adrénaline reste sous-utilisée en situation d’anaphylaxie y compris par les médecins. Pourtant, le pronostic de cette hypersensibilité immédiate, la plus grave qui soit, est souvent fonction de la rapidité de la mise en route du traitement.

 

L’adrénaline sous utilisée chez les enfants

Une étude menée les 18 services d’urgences pédiatriques dans le Nord Pas de Calais entre 2015 et 2017 conclut que les enfants pris en charge pour une anaphylaxie ne bénéficient pas de façon systématique du traitement optimal par adrénaline.

En effet, dans ce travail présenté par le Dr Guillaume Pouessel (CHU de Roubaix, service de pédiatrie. Unité de pneumologie et allergologie pédiatriques, hôpital Jeanne-de-Flandre, Lille), seuls 42 % des 149 patients (âge moyen 7,4 ans, 58 % de garçons) ont bénéficié d’une injection IM d’adrénaline. C’est en pré-hospitalier que les chiffres sont les plus mauvais puisque seuls 9 % des enfants étaient traités, contre 55 % aux urgences.

Les 149 jeunes patients de moins de 18 ans (âge moyen 7,4 ans) étaient connus comme allergiques dans 51 % des cas ou comme asthmatiques (39 %). Seuls 11 % avaient déjà connu une anaphylaxie.

L’analyse des causes de la réaction allergique a été possible grâce au questionnaire standardisé rempli par les urgentistes. Si 15 % des allergies ont été considérées comme idiopathiques, 73 % étaient liées à des aliments : arachides 21 %, fruits à coque 23 %. Douze des enfants (8 %) ont présenté une anaphylaxie au cours d’une induction de tolérance orale.

 

Résolution spontanée dans 30 % des cas

« L’analyse des dossiers a aussi permis de constater que dans un tiers des cas, les signes cliniques d’anaphylaxie étaient spontanément résolutifs soit avant l’arrivée aux urgences soit en cours de surveillance », continue le Dr Pouessel.

« Seules 59 % des familles ont appelé les secours, et une médicalisation n’a été assurée que dans 26 % des cas par choix des centres 15 », analyse le Dr Pouessel. « Le taux global d’utilisation de l’adrénaline s’est établi à 48 % : 11 % par l’entourage, 7 % en pré-hospitalier, 34 % aux urgences ».  Il semblerait que ce soit chez les enfants les plus âgés que l’adrénaline est plus souvent utilisée alors que chez les plus jeunes la gravité potentielle est moins souvent prise en compte par les soignants et par les familles.

Une prescription adaptée à la gravité estimée

Un travail mené aux urgences de Marseille et présenté à ce même congrès permet de mieux comprendre les déterminants visant à favoriser l’utilisation de l’adrénaline devant une anaphylaxie aux urgences pédiatriques. Sur les 204 enfants retenus (admis entre 2010 et 2015), 83 % étaient considérés comme de grade clinique II et 16,7 % grade III. L’adrénaline a été, dans cette population, administrée à 32,7 % des enfants, dont 11,4 % en pré-hospitalier et 22,2 % aux urgences. « Les pédiatres ont eu tendance à administrer plus facilement le traitement chez les enfants considérés comme grade III (84,8 % contre 22,3 %). Il s’agit d’une adaptation intuitive des prescriptions à la gravité, ce qui contribue à une sous utilisation de l’adrénaline », explique le Dr Jean-Christophe Dubus (Marseille).

Le recours à l’adrénaline est-il plus systématique chez les adultes ?

 

Pas si l’on se fonde sur l’étude menée aux urgences adultes et enfants des hôpitaux de Nice et qui a, elle aussi, été présentée au congrès francophone d’allergologie.

Dans ces hôpitaux, sur les 7 dernières années, 460 anaphylaxies ont été prises en charge avec une moyenne de 26 cas par an en pédiatrie et 45 cas par an chez les adultes (principalement médicamenteuses). « Malgré un tableau clinique plus sévère qu’en pédiatrie, seuls 45 % des adultes  ont été traités par adrénaline. La tryptase reverse n’a été dosée que chez 20 % des patients (tous âges confondus). Le délai de surveillance de 6 heures n’a pas été systématiquement respecté chez les adultes, enfin, moins d’un quart des patients adultes bénéficiaient  d’une consultation post-urgences en allergologie afin de pratiquer un bilan dans les suites de l’anaphylaxie ».

 

Pas d’hésitation

 

Pour rappel, l’adrénaline est le seul traitement du choc anaphylactique et elle doit être utilisée sans hésitation dès le grade 2 de l’échelle de symptômes de Ring et Messmer en raison du pronostic vital engagé.

Dans un blog posté sur Medscape édition française , le Dr Dominique Savary (anesthésiste-réanimateur au centre hospitalier Annecy Genevois) a rappelé que l’adrénaline doit « être administrée précocement et par voie intramusculaire » et qu’il n’y a pas de contre-indication absolue à l’adrénaline en cas d’anaphylaxie […] chez le sujet âgé, mais aussi pendant la grossesse et en cas de comorbidités ». Suite à l’étude réalisée dans le Pas-de Calais, il semble important de préciser qu’il n’y pas contre-indication, non plus, chez l’enfant.

Les injections d’adrénaline sont uniquement déconseillées chez le patient cardiaque ou en présence de certains antidépresseurs et des précautions sont nécessaires chez le patient diabétique, hyperthyroïdien ou atteint d’athérosclérose mais ces situations sont rares chez l’enfant.

 

 

Annal of Emergency Medicine

Does Oral or Topical Tranexamic Acid Control Bleeding From Epistaxis?

Rachel E. Bridwell, MD (EBEM Commentator), Michael D. April, MD, DPhil (EBEM Commentator), Brit Long, MD (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium, Fort Sam Houston, TX

Compared with usual care, either oral or topical tranexamic acid reduces the risk of rebleeding within 7 to 10 days among adults with epistaxis. A higher proportion of patients demonstrate bleeding cessation within 10 minutes with topical tranexamic acid compared with other topical hemostatic agents.

 

Managing the Out-of-Hospital Extraglottic Airway Device

Darren Braude, MD, EMT-Pa,c,∗,

Extraglottic devices (commonly referred to as supraglottic airways) are often placed in the out-of-hospital setting either as a primary airway or after a failed attempt at intubation.1–4 They may be used in any critically ill patient with the need for airway management, including those with cardiac arrest, trauma, medication or drug toxicity, pneumonia, and pulmonary edema. Recent evidence from 2 large, international, randomized controlled trials suggests that extraglottic device placement may be the preferred airway management strategy for out-of-hospital cardiac arrest,3,4 which likely means that more patients will arrive in emergency departments (EDs) with extraglottic devices in place in the near future.