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Soigner c’est résister, soigner c’est s’informer, soigner c’est partager

Ce blog souhaite contribuer aux échanges professionnels et à la vie de la médecine d’urgence pré et intra hospitalière.

Nous vous proposons de partager des articles et ouvrages contribuant au dynamisme de notre spécialité.

Nous le plaçons symboliquement sous l’égide de la faculté de médecine de Montpellier, la plus ancienne au monde encore en activité.

Dr Jean-Claude Deslandes, Médecin Anesthésiste-Réanimateur

Faculté de Médecine, MontpellierUniversité Medecine mtp

Annals of Emergency Medicine

How Effective Are Epinephrine and Vasopressin for Improving Survival Among Patients in Cardiac Arrest?

Michael Gottlieb, MD (EBEM Commentator), Vishal P. Jani, DO (EBEM Commentator), Yanina A. Purim-Shem-Tov, MD, MS (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, Rush University Medical Center, Chicago, IL

Epinephrine is associated with improved overall survival rates, but no difference noted in favorable neurologic outcomes.

 

Do Calcium Antagonists Decrease Mortality or Dependency in Acute Ischemic Stroke?

Rachel E. Bridwell, MD (EBEM Commentator), Brit Long, MD (EBEM Commentator), Michael D. April, MD, DPhil (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium, Fort Sam Houston, TX

The use of calcium antagonists in acute ischemic stroke does not reduce mortality or dependency in activities of daily living.

 

Is Glucagon Effective for Relieving Acute Esophageal Foreign Bodies and Food Impactions?

Brit Long, MD (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium, Fort Sam Houston, TX

Michael Gottlieb, MD, RDMS (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, Rush Medical Center, Chicago, IL

Glucagon is not associated with improved treatment success of esophageal foreign body and food impaction compared with placebo but does have a higher rate of adverse events.

 

 

 

 

 

Epistaxis

Evaluating Effectiveness of Nasal Compression With Tranexamic Acid Compared With Simple Nasal Compression and Merocel Packing: A Randomized Controlled Trial

Sedat Akkan, MD, Şeref K. Çorbacıoğlu, MD∗,serfkeremcorbacioglu@gmail.com

Study objective

The primary objective of this study is to compare the effectiveness of 3 treatment protocols to stop anterior epistaxis: classic compression, nasal packing, and local application of tranexamic acid. It also aims to determine the frequency of rebleeding after each of these protocols.

Methods

This single-center, prospective, randomized controlled study was conducted with patients who had spontaneous anterior epistaxis. The study compared the effect of 3 treatment options, tranexamic acid with compression but without nasal packing, nasal packing (Merocel), and simple nasal external compression, on the primary outcome of stopping anterior epistaxis bleeding within 15 minutes.

Results

Among the 135 patients enrolled, the median age was 60 years (interquartile range 25% to 75%: 48 to 72 years) and 70 patients (51.9%) were women. The success rate in the compression with tranexamic acid group was 91.1% (41 of 45 patients); in the nasal packing group, 93.3% (42 of 45 patients); and in the compression with saline solution group, 71.1% (32 of 45 patients). There was an overall statistically significant difference among the 3 treatment groups but no significant difference in pairwise comparison between the compression with tranexamic acid and nasal packing groups. In regard to rebleeding within 24 hours, the study found rates of 86.7% in the tranexamic acid group, 74% in the nasal packing group, and 60% in the compression with saline solution group.

Conclusion

Applying external compression after administering tranexamic acid through the nostrils by atomizer stops bleeding as effectively as anterior nasal packing using Merocel. In addition, the tranexamic acid approach is superior to Merocel in terms of decreasing rebleeding rates.

 

 

 

Cardiologie

Le risque cardiovasculaire nettement accru après un choc émotionnel ou physique

Par le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Stockholm, Suède —Les personnes ayant subi un choc émotionnel ou physique ont un risque accru de développer une maladie cardiovasculaire, en particulier dans l’année qui suit le choc, selon une large étude contrôlée, portant sur des données d’un suivi de près de 30 ans. Les moins de 50 ans semblent davantage concernés.

L’étude, dont les résultats ont été publiés dans le BMJ, montre que ce risque est similaire entre les hommes et les femmes et qu’il ne dépend pas des caractéristiques familiales, des antécédents de troubles psychiatriques ou des comorbidités associées.

De précédentes études ont déjà mis en évidence un sur-risque cardiovasculaire après un événement générant un stress important. Cependant, elles concernent, pour la plupart, des militaires en exercice ou des anciens combattants, en majorité des hommes, et se limitent au stress post-traumatique et à son impact sur quelques affections cardiaques, indiquent les auteurs.

L’originalité de cette nouvelle étude, menée par Huan Song(University of Iceland, Reykjavík, Iceland, Karolinska Institute, Stockholm, Suède) et ses collègues est de comparer des sujets (hommes et femmes) victimes d’un stress majeur à leur fratrie non affectée, ainsi qu’à de nombreux cas-témoins issus de la population générale.

La comparaison avec les frères et soeurs des victimes représente le point fort de ces travaux.

 

Comparaison entre frères et soeurs

Comme le précise le Dr Simon Bacon(Department of Health, Concordia University, Montreal, Canada) dans un éditorial accompagnant l’étude, la comparaison avec les frères et soeurs des victimes représente le point fort de ces travaux. « On peut ainsi émettre des hypothèses plus crédibles en tenant compte des similitudes liées à l’environnement, au style de vie ou au comportement. »

A partir du registre national Swedish National Patient Register, les chercheurs ont repris les données de 136 637 patients pris en charge entre 1987 et 2013 pour une affection psychiatrique liée à un choc émotionnel ou physique (stress post-traumatique, trouble de l’adaptation ou autre trouble lié au stress).

Pour rappel, les troubles associés à un traumatisme ou au stress regroupent plusieurs affections psychiatriques provoquées par un événement antérieur anxiogène. Le syndrome de stress post-traumatique est plus précisément lié à un événement menaçant l’intégrité physique. Le syndrome d’adaptation est associé à une détresse physique ou psychologique induite par un changement majeur dans la vie quotidienne.

Pour constituer les groupes contrôles, ils ont inclus 171 314 sujets issus de la fratrie des victimes, non affectés par l’événement à l’origine du choc, ainsi que plus d’1,3 million d’individus représentatifs de la population générale. Le critère principal est la survenue d’événement cardiovasculaire au sens large (cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral, embolie/thrombose artérielle, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, décès cardiovasculaire…).

Cette étude…montre clairement une association entre les troubles psychiatriques liés au stress et le risque accru de développer une affection cardiovasculaire.

Les résultats montrent que les individus ayant subi un choc sont plus nombreux à développer une maladie CV au cours du suivi. L’incidence est ainsi de 10,5 événements CV pour 1 000 personnes-années, contre 8,4 et 6,9 événements CV pour 1 000 personnes-années, dans les groupes contrôles « fratrie » et « population non exposée ».

 

Comparativement à leurs frères et soeurs, les individus victimes d’un choc ont un risque d’avoir une maladie CV augmenté de 64% (HR=1,64, IC à 95% : [1,45-1,84]). Le risque de développer une insuffisance cardiaque dans l’année qui suit est particulièrement élevé puisqu’il est multiplié quasiment par sept (HR=6,95, IC à 95% : [1,88-25.68]).

Globalement, les patients âgés de moins de 50 ans lorsqu’ils ont subi le traumatisme ont davantage de risque d’avoir une affection cardiovasculaire dans l’année (HR=1,40, IC à 95%, [1,32-1,49]), que ceux qui étaient âgés de 50 ans ou plus (HR=1,24, IC à 95% , [1,18-1,30]) .

Après la première année, le risque général s’atténue (HR=1,29, IC à 95%, [1,24-1,34]). Il varie, selon le type de maladie cardiovasculaire, entre une hausse du risque de 12% et de près de 200%, respectivement pour les troubles du rythme et les maladies thrombotiques/emboliques.

 

Une causalité inverse?

De son côté, l’éditorialiste se montre plus prudent dans l’interprétation et s’interroge à l’inverse sur un possible impact d’une maladie cardio-vasculaire sur la survenue ou l’amplification d’un trouble lié au stress.

Dans le cas de l’insuffisance cardiaque, qui a été le plus fréquemment observé après l’apparition d’un trouble lié au stress, il rappelle qu’il s’agit d’une maladie d’évolution lente. « Par conséquent, une causalité inverse ne peut pas être totalement exclue. D’autres études explorant ce lien bidirectionnel sont nécessaires », estime-t-il.

 

Selon les chercheurs, « ces résultats invitent les cliniciens à être plus vigilants et, lorsque le trouble lié au stress est diagnostiqué, à améliorer le suivi et favoriser une prise en charge précoce des patients ».

 

Pour le cardiologue, cela implique de se familiariser avec des troubles psychiatriques, au sein d’une sémiologie opaque pour qui ne la pratique pas quotidiennement et de trouver le temps d’analyser, au milieu de manifestations fonctionnelles, ce qui correspond à un traumatisme lié au stress.

 

 

 

 

Anaphylaxie

Utilisation de l’adrénaline chez l’enfant en situation d’anaphylaxie : peut mieux faire

Par Isabelle Catala, pour Medscape.

Lors 14ème congrès francophone d’Allergologie qui s’est déroulé à Paris mi-avril, plusieurs présentations ont montré que l’adrénaline reste sous-utilisée en situation d’anaphylaxie y compris par les médecins. Pourtant, le pronostic de cette hypersensibilité immédiate, la plus grave qui soit, est souvent fonction de la rapidité de la mise en route du traitement.

 

L’adrénaline sous utilisée chez les enfants

Une étude menée les 18 services d’urgences pédiatriques dans le Nord Pas de Calais entre 2015 et 2017 conclut que les enfants pris en charge pour une anaphylaxie ne bénéficient pas de façon systématique du traitement optimal par adrénaline.

En effet, dans ce travail présenté par le Dr Guillaume Pouessel (CHU de Roubaix, service de pédiatrie. Unité de pneumologie et allergologie pédiatriques, hôpital Jeanne-de-Flandre, Lille), seuls 42 % des 149 patients (âge moyen 7,4 ans, 58 % de garçons) ont bénéficié d’une injection IM d’adrénaline. C’est en pré-hospitalier que les chiffres sont les plus mauvais puisque seuls 9 % des enfants étaient traités, contre 55 % aux urgences.

Les 149 jeunes patients de moins de 18 ans (âge moyen 7,4 ans) étaient connus comme allergiques dans 51 % des cas ou comme asthmatiques (39 %). Seuls 11 % avaient déjà connu une anaphylaxie.

L’analyse des causes de la réaction allergique a été possible grâce au questionnaire standardisé rempli par les urgentistes. Si 15 % des allergies ont été considérées comme idiopathiques, 73 % étaient liées à des aliments : arachides 21 %, fruits à coque 23 %. Douze des enfants (8 %) ont présenté une anaphylaxie au cours d’une induction de tolérance orale.

 

Résolution spontanée dans 30 % des cas

« L’analyse des dossiers a aussi permis de constater que dans un tiers des cas, les signes cliniques d’anaphylaxie étaient spontanément résolutifs soit avant l’arrivée aux urgences soit en cours de surveillance », continue le Dr Pouessel.

« Seules 59 % des familles ont appelé les secours, et une médicalisation n’a été assurée que dans 26 % des cas par choix des centres 15 », analyse le Dr Pouessel. « Le taux global d’utilisation de l’adrénaline s’est établi à 48 % : 11 % par l’entourage, 7 % en pré-hospitalier, 34 % aux urgences ».  Il semblerait que ce soit chez les enfants les plus âgés que l’adrénaline est plus souvent utilisée alors que chez les plus jeunes la gravité potentielle est moins souvent prise en compte par les soignants et par les familles.

Une prescription adaptée à la gravité estimée

Un travail mené aux urgences de Marseille et présenté à ce même congrès permet de mieux comprendre les déterminants visant à favoriser l’utilisation de l’adrénaline devant une anaphylaxie aux urgences pédiatriques. Sur les 204 enfants retenus (admis entre 2010 et 2015), 83 % étaient considérés comme de grade clinique II et 16,7 % grade III. L’adrénaline a été, dans cette population, administrée à 32,7 % des enfants, dont 11,4 % en pré-hospitalier et 22,2 % aux urgences. « Les pédiatres ont eu tendance à administrer plus facilement le traitement chez les enfants considérés comme grade III (84,8 % contre 22,3 %). Il s’agit d’une adaptation intuitive des prescriptions à la gravité, ce qui contribue à une sous utilisation de l’adrénaline », explique le Dr Jean-Christophe Dubus (Marseille).

Le recours à l’adrénaline est-il plus systématique chez les adultes ?

 

Pas si l’on se fonde sur l’étude menée aux urgences adultes et enfants des hôpitaux de Nice et qui a, elle aussi, été présentée au congrès francophone d’allergologie.

Dans ces hôpitaux, sur les 7 dernières années, 460 anaphylaxies ont été prises en charge avec une moyenne de 26 cas par an en pédiatrie et 45 cas par an chez les adultes (principalement médicamenteuses). « Malgré un tableau clinique plus sévère qu’en pédiatrie, seuls 45 % des adultes  ont été traités par adrénaline. La tryptase reverse n’a été dosée que chez 20 % des patients (tous âges confondus). Le délai de surveillance de 6 heures n’a pas été systématiquement respecté chez les adultes, enfin, moins d’un quart des patients adultes bénéficiaient  d’une consultation post-urgences en allergologie afin de pratiquer un bilan dans les suites de l’anaphylaxie ».

 

Pas d’hésitation

 

Pour rappel, l’adrénaline est le seul traitement du choc anaphylactique et elle doit être utilisée sans hésitation dès le grade 2 de l’échelle de symptômes de Ring et Messmer en raison du pronostic vital engagé.

Dans un blog posté sur Medscape édition française , le Dr Dominique Savary (anesthésiste-réanimateur au centre hospitalier Annecy Genevois) a rappelé que l’adrénaline doit « être administrée précocement et par voie intramusculaire » et qu’il n’y a pas de contre-indication absolue à l’adrénaline en cas d’anaphylaxie […] chez le sujet âgé, mais aussi pendant la grossesse et en cas de comorbidités ». Suite à l’étude réalisée dans le Pas-de Calais, il semble important de préciser qu’il n’y pas contre-indication, non plus, chez l’enfant.

Les injections d’adrénaline sont uniquement déconseillées chez le patient cardiaque ou en présence de certains antidépresseurs et des précautions sont nécessaires chez le patient diabétique, hyperthyroïdien ou atteint d’athérosclérose mais ces situations sont rares chez l’enfant.

 

 

Annal of Emergency Medicine

Does Oral or Topical Tranexamic Acid Control Bleeding From Epistaxis?

Rachel E. Bridwell, MD (EBEM Commentator), Michael D. April, MD, DPhil (EBEM Commentator), Brit Long, MD (EBEM Commentator)

Department of Emergency Medicine, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium, Fort Sam Houston, TX

Compared with usual care, either oral or topical tranexamic acid reduces the risk of rebleeding within 7 to 10 days among adults with epistaxis. A higher proportion of patients demonstrate bleeding cessation within 10 minutes with topical tranexamic acid compared with other topical hemostatic agents.

 

Managing the Out-of-Hospital Extraglottic Airway Device

Darren Braude, MD, EMT-Pa,c,∗,

Extraglottic devices (commonly referred to as supraglottic airways) are often placed in the out-of-hospital setting either as a primary airway or after a failed attempt at intubation.1–4 They may be used in any critically ill patient with the need for airway management, including those with cardiac arrest, trauma, medication or drug toxicity, pneumonia, and pulmonary edema. Recent evidence from 2 large, international, randomized controlled trials suggests that extraglottic device placement may be the preferred airway management strategy for out-of-hospital cardiac arrest,3,4 which likely means that more patients will arrive in emergency departments (EDs) with extraglottic devices in place in the near future.

 

 

 

Diagnostic IDM

Infarctus du myocarde: le seuil décisionnel de la troponine ultrasensible à nouveau contesté

Pr le Dr Jean-Pierre Usdin, pour Medscape

Utilisé pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde, le dosage de la troponine cardiaque I ultrasensible (cTnI-us) n’est pas adapté à la population hospitalière. C’est ce que suggère une étude anglaise, qui révèle que la valeur seuil normale, fixée par le fabricant, varie d’une population de patients à une autre.

« Il est important que le personnel médical comprenne que l’utilisation d’un unique seuil de cTnI-us dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde est inapproprié. Cette limite supérieure dépend du contexte et du profil clinique des patients », ont commenté les auteurs de l’étude.

L’infarctus du myocarde est défini avec un seuil décisionnel pour le dosage de la troponine ultrasensible établi au 99ème percentile, soit la valeur pour laquelle 99% de la population de référence saine est négative. Au-delà de ce seuil, on considère qu’il y a une atteinte myocardique.

La pertinence de cette valeur normale haute est toutefois contestée, notamment parce qu’elle est définie à partir d’une population en bonne santé pour être appliquée sur une population clinique. Le taux de troponine peut, par exemple, apparaitre plus élevé en cas d’altération de la fonction rénale ou de trouble infectieux.

Lors du congrès de l‘ ESC2018 , l’essai High-STEACS a d’ailleurs renforcé les doutes sur l’intérêt de ce seuil décisionnel en montrant que l’utilisation du dosage de la troponine T ultrasensible circulante (Hs-cTnT) induit une hausse des diagnostics d’infarctus, sans pour autant améliorer le pronostic des patients à un an.

Un patient sur 20 positif

Dans leur étude observationnelle prospective CHARIOT, le Dr Mark Mariathas (University Hospital Southampton, Royaume-Uni) et ses collègues ont voulu déterminer la distribution et la spécificité des taux de troponine cardiaque I ultrasensible, au sein d’une population hospitalière ou en consultation externe.

Au total, 20 000 patients consécutifs, âgés en moyenne de 61 ans (53% de femmes) ont été inclus. Ils ont tous eu un dosage du marqueur cardiaque. Les chercheurs ont ensuite analysé les concentrations, en fonction des éléments cliniques et des secteurs d’hospitalisation.

Les résultats montrent que 5% des patients présentent des concentrations en cTnI-us supérieures à 40 ng/l, soit le seuil du 99ème percentile fixé par le fabricant du test (Beckman Coulter CA USA). Les chercheurs ont estimé que la valeur normale supérieure correspondant au 99ème percentile de cette population de patients est de 296 ng/L.

En excluant ceux pour lesquels le dosage de cTnI-us a été demandé à des fins précisément cardiologiques, 4,6% des patients ont un taux positif. Le 99èmepercentile de cette cohorte est alors évalué à 189 ng/L, soit plus de quatre fois la valeur fixée par le fabricant.

Parmi les patients pris en charge en service d’urgence ayant un dosage de la troponine en dehors d’un contexte cardiaque, 6,7% dépassent le seuil de positivité recommandé par le fabricant. Dans ce cas, les chercheurs estiment que le 99èmepercentile est de 215 ng/L.

 

En consultation externe (51% de la cohorte), 2% des patients ont un taux positif (99èmepercentile à 65 ng/L). Pour les patients hospitalisés (25%), la valeur seuil était estimée à 563 ng/L.

 

Un taux faible en chirurgie

Comme on pouvait s’y attendre, ce sont dans les secteurs de soins intensifs que les concentrations du marqueur sont les plus élevées : 40% des patients ont un dosage supérieur à la limite haute des 40 ng/l. En salle de déchocage aux urgences, 19,5 % des participants dépassent ce seuil

Le secteur de médecine interne est aussi pourvoyeur de taux élevés puisque 14% des patients ont un niveau de troponine ultrasensible supérieur. En considérant uniquement plus âgés, le taux passe à 20%.

 

En comparaison avec les patients du secteur des consultations externes, les patients hospitalisés ont des concentrations en cTnI-us significativement plus élevées, notamment dans les unités de soins intensifs (OR= 36,62, IC à 95% [23,86-56,2], p<0,0001), les urgences (OR= 2,79 ; IC à 95% [2,26-3,43] ; p< 0,0001) et les unités médicales (OR 9,08 ; IC à 95% [6,44-12,81] ; p<0,0001).

 

Redéfinir le seuil de positivité

Le mérite de cette étude prospective incluant de nombreux patients hospitalisés est de montrer que les variations du marqueur cardiaque ne sont pas exclusivement associées  à l’infarctus du myocarde. Par conséquent, de nombreuses situations ne nécessitent pas la cascade de la prise en charge cardiologique que l’on connaît.

 

D’ailleurs, les auteurs soulignent que la quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde, établie par l’European Society of Cardiology (ESC)en 2018, décline plusieurs circonstances au cours desquelles les marqueurs cardiaques témoignent d’une ischémie ou d’une agression myocardique sans thrombose coronaire [2].

 

« La question importante concerne les conditions d’application du taux limite de la troponine pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’infarctus (…). Ce risque de diagnostic erroné d’infarctus du myocarde est singulièrement illustré aux urgences, où le 99ème percentile est évalué à 215 ng/L », a commenté le Dr Mariathas.

 

Cette étude confirme que « le taux limite de troponine I-us indiqué par le fabricant, n’est pas adapté au secteur hospitalier », estiment les auteurs.

Les variations du marqueur cardiaque ne sont pas exclusivement associées  à l’infarctus du myocarde.

 

Des limites à souligner

Cette étude présente toutefois quelques limites. Elle se focalise notamment sur le dosage de la troponine, sans prendre en compte les événements cliniques, le suivi ou le diagnostic établi chez les patients, à l’exception de ceux admis pour infarctus ou pour tout autre événement cardiaque.

 

Cette notion du contexte clinique et de la dynamique des dosages est de plus en plus partagée par les urgentistes et les réanimateurs. En ville, le dosage au cours du suivi d’une affection cardiaque chronique semble se généraliser. Avec quelles conséquences ?

 

Intubation à séquence rapide

Use of End Tidal Oxygen Monitoring to Assess Preoxygenation During Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department

Presented at the American College of Emergency Physicians national Scientific Assembly, October 2018, San Diego, CA; and the New York Chapter of American College of Emergency Physicians regional Scientific Assembly, July 2018, Lake George, NY.

Nicholas D. Caputo, MD, MSca,∗,ncaputo.md@gmail.com

 

Study objective

Preoxygenation is important to prevent oxygen desaturation during emergency airway management. The purpose of this study is to describe the use of end tidal oxygen (eto2) during rapid sequence intubation in the emergency department.

Methods

This study was carried out in 2 academic centers in Sydney, Australia, and New York City. We included patients undergoing rapid sequence intubation in the emergency department. A standard gas analyzer was used to measure eto2. Preoxygenation methods included nonrebreather mask and bag-valve-mask ventilation. We measured eto2 before preoxygenation and at administration of rapid sequence intubation medications. We also characterized peri-intubation SpO2, identifying instances of SpO2 less than 90%.

Results

We included 100 patients during a 6-month period. Median eto2 level before and after preoxygenation was 53% (interquartile range [IQR] 43% to 65%) and 78% (IQR 64% to 86%), respectively. One fourth of patients achieved an eto2 level greater than 85%. Median eto2 level achieved varied with preoxygenation method, ranging from 80% (IQR 60% to 87%) for the nonrebreather mask group to 77% (IQR 65% to 86%) for the bag-valve-mask group. The method with the highest median eto2 level was nonrebreather mask at flush rate (86%; IQR 80% to 90%) and the lowest median eto2 level was nonrebreather mask at 15 L/min (57%; IQR 53% to 60%). Eighteen patients (18%) experienced oxygen desaturation (SpO2 <90%); of these, 14 (78%) did not reach an eto2 level greater than 85% at induction.

Conclusion

ETO2 varied with different preoxygenation techniques employed in the emergency department. Most patients undergoing rapid sequence intubation did not achieve maximal preoxygenation. Measuring ETO2 in the emergency department may be a valuable adjunct for optimizing preoxygenation during emergency airway management.